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神经康复团队的重要性—从1例重度颅脑外伤患者的恢复过程谈起

发表者:王泳 2430人已读

患者郭某,男,30岁,主因“右侧额颞顶硬膜下血肿术后伴意识障碍20天”收入我科。入院时患者昏迷,GCS评分:7分,气管切开,左侧偏瘫。入院后完善相关检查后进行首次神经康复评定并制定近期康复计划和目标,参加人员:医生,康复治疗师和护士。初步评定结果:患者昏迷,右侧额颞部有减压窗,有胃管,气管切开和尿管,右侧肢体刺激后可有回缩,右侧肢体肌张力低,肌力0-1级,生命体征较平稳,无发热,痰不多,双肺未闻及明显干湿罗音,腹部查体阴性,双下肢不肿。相关化验检查基本正常。近期治疗计划:1、患者病情较平稳,没有高压氧禁忌症,尽快开始高压氧治疗恢复意识;2、康复治疗师被动床旁训练维持各关节活动度,增加偏瘫侧肢体张力及防止肌肉萎缩,同时辅以吞咽治疗仪改善吞咽功能为日后拔除人工气道做准备,康复踏车增加关节活动度,站床增强下肢肌肉力量、本体感觉以及改善心、肺、胃肠和泌尿系统功能,电疗和针灸改善深浅感觉促进肌力恢复;3、护士加强护理包括翻身拍背防止褥疮、气道护理注意吸痰防止肺部感染,胃管要定期更换每天要定时回抽胃液了解是否有胃潴留防止吸入性肺炎,尿管定期更换注意尿液性状,必要时可进行膀胱冲洗,如果可能可拔除尿管防止尿路感染;4、可以给与必要的促醒的药物治疗以及增加营养等支持治疗。近期目标(1个月):1、意识有所恢复;2、肺部状况良好,吞咽功能恢复可更换铁质气管套管并练习堵管;3、偏瘫侧肌力增强,张力增加,逐步辅助下坐位练习;4、练习膀胱括约肌功能拔除尿管。患者经过高压氧治疗后意识逐渐好转,可以追人追声,非偏瘫侧肢体可有简单遵瞩动作,偏瘫侧肢体肌张力较前升高,但是在治疗过程中患者开始出现腹胀,频繁呕吐,每次抽取胃液量增加,进过减慢、暂停进食和药物治疗无效,营养状况逐渐下降,高压氧及康复训练停止,在充分评估病情后决定给予经皮胃造瘘术及空肠喂养管植入术,手术顺利患者进食改善,另外在入院后20天左右开始出现高热,经过复查胸片,脑脊液化验,腹部B超等检查排除中枢感染、肺部感染及腹腔感染的可能,通过详细检查后发现阴囊明显肿大,张力较高,请泌尿外科会诊后考虑:阴囊炎,与长期留置尿管有关,给与抗炎治疗后体温恢复正常,练习憋尿尝试拔除尿管,经过三次尝试后最终拔除成功,大大减少泌尿感染的几率。首都医科大学附属复兴医院康复医学科王泳

1月后进行二次康复评定并制定中期治疗计划和目标,参加人员:医生,康复治疗师和护士。中期评定结果:患者意识好转,GCS评分:10分,处于微小意识状态,非偏瘫侧有遵瞩动作,偏瘫侧张力较前升高,上肢和下肢肌力2级较前好转,心肺功能良好,胃肠功能恢复,营养指标正常,尿管拔除后可自行排尿无尿潴留。治疗计划:1、继续高压氧治疗改善意识状况,病灶未在优势半球可练习发声;2、肺部状况良好,痰量较少可练习间断堵管尝试拔除气管套管;3继续加强康复训练,由于患者意识好转可到康复室进行主动训练如翻身、坐位平衡等;4、继续加强护理,注意胃造瘘处伤口换药防止感染。目标:1、意识进一步好转,脱离微小意识状态,有语言;2、吞咽功能好转可少量进食,掌握循序渐进原则防止误吸;3、偏瘫侧肢体可诱发主动运动,可辅助下翻身和独立坐;4、拔除气管套管。中期治疗过程中患者意识进一步好转,顺利拔除气管套管,可进行简单言语交流但声音低沉,但发现两个问题:1、不吃饭无咀嚼动作;2、无法独立做,头控不佳躯干前屈。再次进行康复治疗评定,以期解决问题,参加人员:医生和康复治疗师。通过详细查体发现患者无主动进食动作是由于咬肌相关肌群痉挛有关,解决方法:继续进行进食训练同时降低痉挛状态。无法独立做和头控不佳主要原因是躯干的核心肌群的力量不足有关同时部分肌肉如腹直肌和腹横肌等肌腱短缩有关,解决方法:加强核心肌群如腹直肌、腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌等肌肉力量,同时对于短缩的肌腱要加强牵拉。经过2周后针对性训练患者坐位平衡明显好转,可以没有辅助下独立坐稳。

入院后3个月再次进行后期评定和治疗目标,参加人员:医生,康复治疗师和护士。评定结果:1、患者意识已经基本清楚,高级认知能力明显好转,偶有强哭;2、进食恢复正常;3、可以辅助下或靠墙站立。下一步治疗计划:1、仍有构音障碍,发音欠清晰,继续语言康复训练;2、进食正常可以拔除胃造瘘管;3、目前还不能独立站立,经过检查:核心肌群的力量仍然不佳,尤其是髂腰肌的力量较弱,四点跪不能,继续加强肌肉力量训练。下一步目标:辅助下行走。

这个病人从昏迷到意识完全清楚再到开始练习行走需要一个优秀的神经康复团队才能完成,因为神经康复病人在恢复过程中可能出现各种问题,需要医师,康复师和护士各司其职共同解决问题才能使患者的康复达到最大化。通过以上介绍可以看出我们在治疗过程中不断地进行康复评定、设定治疗计划和目标,这些其实是康复治疗的核心部分,因为中枢神经损伤的恢复是缓慢和循序渐进的过程,绝不可能一簇而就的,评定就相当于疾病诊断一样,只有评定正确才能制定出有效的治疗方法最终得到最佳的效果,而做到这点同样需要一个团队才可以完成,缺一不可!

本文是王泳医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2013-05-24 19:54

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