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河南中医药大学第一附属医院 风湿科

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清痹舒络汤辅助治疗活动期类风湿

发表者:黄云台 2178人已读

 [摘要]目的:评价清痹舒络汤辅助治疗活动期类风湿关节炎的临床疗效。方法:将175例患者随机分为2组。治疗组92例服用清痹舒络汤联合甲氨喋呤片、来氟米特片,对照组83例服用甲氨喋呤片、来氟米特片及正清风痛宁片,疗程均为2月。结果: 经过20日治疗,2组患者关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵时间、双手握力、患者疼痛评估(VAS)、患者日常生活能力健康评估(HAQ)和红细胞沉降率较治疗前均有明显改善(P<0.05或P<0.01);总有效率治疗组高于对照组;关节肿胀指数、关节压痛指数、双手握力、VAS、HAQ和血小板治疗前后差值治疗组高于对照组,差异均有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。结论:清痹舒络汤能有效缓解活动期RA 症状,改善患者的关节功能,减少西药副作用的发生。河南中医药大学第一附属医院风湿科黄云台

[关键词] 活动期类风湿关节炎;清痹舒络汤;辅助治疗

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA),是一种以对称、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病,病因不清。中医学把类风湿关节炎归属于痹证范畴,认为正气不足,感受风寒湿热之邪,痹阻肌肉、骨节、经络之间,使气血运行不畅,累及肝肾,伤及筋骨而导致本病。笔者运用祖国医学采用清痹舒络汤法联合较为常用西药治疗方案,治疗活动期类风湿关节炎,取得了一定的疗效。

1 资料与方法

1.1  病例选择  例患者均符合美国风湿病协会ACR1987年RA标准。[1]活动期RA标准为:①休息时中等程度疼痛;②晨僵持续≥1 h;③关节肿胀≥3个;④关节压痛≥5个; ⑤血沉(巍氏法)≥28 mm/h。凡同时符合4项标准为活动性RA。将符合上述西医诊断及中医证候诊断标准且年龄在18~65岁的类风关活动期患者列为观察对象,共175例,均为2005年3月~2007年12月本院就诊患者。

1.2 一般资料  175例患者随机分为“清痹舒络汤”治疗组(简称治疗组)和“正清风痛宁”对照组(简称对照组),其中治疗组92例,男13例,女79例,年龄(45.86±9.42)岁;病程(59.07±56.28)个月。对照组83例,男9例,女74例;年龄(46.75±8.29)岁;病程(60.01±55.32)个月。2组各项临床及实验室有关指标差异经统计学分析均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.3  治疗方法  治疗组服用清痹舒络汤联合甲氨喋呤、来氟米特,清痹舒络汤每日1剂,分2次,口服;甲氨喋呤片每周10mg,口服;来氟米特(妥抒)片每日2次,每次1片。对照组:正清风痛宁片每天3次,每次60mg(3片),口服;甲氨喋呤,每周4片,口服;来氟米特(妥抒)片每日2次,每次1片。疗程:2个月为一个疗程,观察一个疗程。治疗期间,原已用非甾体类消炎药剂量保持不变,并根据疼痛缓解程度逐步撤除。

1.4 临床疗效观察 记录2组患者治疗前和治疗1个疗程后,晨僵时间(min),双手平均握力,关节肿胀指数(肿胀关节数×肿胀程度),关节压痛指数(疼痛关节数×疼痛程度),患者对疼痛的评估(VAS,以10 cm视力目测尺得到)[2],患者日常生活能力健康评估(HAQ)[3]记录。

1.5 实验室检查 用常规方法检测治疗前后红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、血小板(PLT)以及血、尿、便常规、肝肾功能等。

1.6 临床指标评价 按公式计算治疗前后晨僵时间、关节肿胀指数、关节压痛指数、VAS、HAQ、ESR、CRP、RF、PLT改善百分率[改善百分率(%)=(治疗前值-治疗后值)/治疗前值×100%],而握力的改善百分率为[改善百分率(%)=(治疗后值-治疗前值)/治疗后值×100%]。

1.7 疗效评价标准 将每百分数相加后求均值取得每一患者的总改善百分数,据此对疗效进行综合评价。(1)明显进步:临床症状、体征及实验室指标改善率≥75%;(2)进步:临床症状、体征及实验室指标改善率≥50%-74%;(3)改善:临床症状、体征及实验室指标改善率≥30%-49%;(4)无效:临床症状、体征及实验室指标改善率<30%;总有效率=(明显进步+进步+改善)病例数/总病例数×100%。

1.8  安全性评定标准 在用药过程中观察其不良反应,按不良反应程度可分5级,即无不良反应、轻度不良反应(未影响日常生活,无需处理,症状自动消失)、中度不良反应(影响日常生活,经对症处理后,症状自动消失)、重度不良反应(明显影响日常生活,停药及对症处理后症状消失)及危及生命。

1.9   统计学处理方法  采用SPSS10.0统计软件进行统计分析,计量资料用t检验,计数资料采用X2检验,疗效比较用Ridit检验、秩和检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1

表1 治疗组与对照组疗效比较

组 别

例数

显效

进步

有效

无效

显效进步率

治疗组

92

5(5.40)

31(33.80)

34(36.90)

22(23.90)

76.10

对照组

83

2(2.40)

17(20.50)

31(37.40)

33(39.70)

60.30

注:2组疗效比较经Ridit分析,P<0.05

2.2 2组患者治疗前后临床观察指标测定结果 见表2。( ±S)

组 别

n

 

关节肿胀指数

关节压痛指数

晨僵时间(min)

VAS

(cm)

HAQ

治疗组

92

治疗前

16.6±7.35

19.54±10.38

42.6±16.37

5.68±1.20

12.83±4.86

 

 

治疗后

8.54±3.89*

9.30±5.54*

30.59±18.26*

2.64±0.79**

5.52±3.05**

 

 

差值

8.41±4.67△

8.53±6.71△

10.98±3.14

3.05±0.18△

8.56±4.37△

对照组

83

治疗前

17.00±9.52

20.15±8.45

45.13±20.05

4.95±0.98

11.00±4.21

 

 

治疗后

12.44±6.67*

15.76±8.04*

31.88±19.33*

2.84±0.63**

6.45±2.26**

 

 

差值

4.78±3.24

4.02±3.05

13.70±4.12

2.28±0.66

5.20±3.41

与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与对照组差值比较,△P<0.05,△△P<0.01

   表3 2组治疗前后双手握力观察指标测定结果比较( ±S)

 

治疗组(n=92)

对照组(n=83)

治疗后

72.36±23.10**

53.27±26.31*

治疗前

39.35±24.16

40.10±27.52

差值

32.54±3.18△

14.61±2.13

与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与对照组差值比较,△P<0.01    

通过2组患者治疗前后临床观察指标测定结果(见表2、3),可见关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵时间、VAS、HAQ和双手握力等,2组治疗后较治疗前均有明显改善(P<0.05或P<0.01),说明常规非甾体抗炎药和改善病情药物口服非常重要,并且行之有效。治疗组与对照组关节肿胀指数、关节压痛指数、VAS、HAQ和双手握力治疗前后差值比较差异有显著性(P<0.05或P<0.01),说明清痹舒络汤辅助治疗类风湿关节炎有很好疗效。

2.3 2组患者治疗前后实验室测定指标结果 见表4。

     表4 2组治疗前后实验室有关指标测定结果比较( ±S)

组 别

n

 

ESR(mm/h)

CRP(mg/h)

RF(U/L)

PLT(×109/L)

治疗组

92

治疗前

48.49±28.30

27.55±30.30

140.00±180.10  

5278.65±70.40

 

 

治疗后

19.21±10.40**

15.91±9.41

126.90±130.12

227.52±82.80**

 

 

差值

25.83±21.67

11.51±32.98

18.50±22.02

49.58±7.20△

对照组

83

治疗前

49.12±15.70

23.82±28.56

134.20±125.30

276.30±90.50

 

 

治疗后

21.38±10.05*

14.31±15.16

97.40±55.80

275.20±74.80

 

 

差值

23.34±7.66

8.52±45.36

39.60±27.31

2.20±8.58

与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与对照组差值比较,△P<0.01

     2组患者治疗前后实验室测定指标结果,可见ESR 2组治疗后与治疗前相比均有明显下降(P<0.05和P<0.01),血小板治疗组治疗后较治疗前有明显下降(P<0.01),其差值优于对照组(P<0.01),CRP、RF 2组治疗前后比较差异无显著性。

2.4 不良反应的观察 患者服药后,治疗组中未出现明显不良反应,治疗前后肝肾功能检查未见明显异常;而对照组中不良反应较多,有6例病人出现食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状,3例育龄女性出现闭经,有2例病人用药后ALT轻度升高,提示治疗组在安全性方面明显优于对照组。

3 讨论

3.1组方与方义 类风湿关节炎属中医学“尪痹”、“顽痹”、“鹤膝风”等范畴。张从正在《儒门事亲》中对痹证的病因提出“痹病以湿热为源,风寒湿为兼,三气合而为痹”说,强调了湿热是致痹的重要因素。当代大多数医家也认为,RA活动期以湿热痹阻为主,如沈氏认为,急性发作期属热痹,多表现为风热内盛或湿热内蕴〔2〕。李氏认为,活动性RA主要病机是热毒湿瘀互结,痹阻经隧骨骼〔3〕。房氏认为,热毒湿浊瘀阻是急性期RA的病机所在,由于热盛成毒,湿郁化浊,二邪胶结,阻滞气血,故出现关节红肿热痛等症〔4〕。我们根据RA活动期湿热蕴结、痹阻经络的病机特点,在治疗上以祛邪为主,治以清湿热、祛风湿、通经络,拟方清痹舒络汤,药用石膏、知母、桂枝、生麻黄、生薏仁、寻骨风、络石藤、全蝎。其中石膏、知母以清热解毒,桂枝、生麻黄以解表化湿、舒风通络,四药合用则寒温结合,热得以清而关节灼痛可消、湿得以化而肢体肿胀可减。生薏仁利水渗湿除痹,《神农本草经》谓其“主筋急拘挛、不可屈伸、风湿痹、下气”;络石藤祛风通络,凉血消肿,《本草纲目》称“其功主筋骨关节风热痈肿”;寻骨风专治“风湿麻木、筋骨疼痛”(《分类草药性》),三药共用以祛风湿止痹痛;RA患者多病情迁延,久病成瘀入络,非虫类药不得以化瘀通络,故用全蝎取其 “穿筋透骨、逐湿除风”(《玉楸药解》)之效。诸药合力,使得湿热祛、风湿除、经络通,肢体关节气血运行畅利、通自不痛。

3.4体会与不足之处

活动期RA辨证多为湿热证,治法以清热利湿通络为主,予以白虎桂枝汤加减,清痹舒络汤亦据此化裁。方中所加生麻黄、全蝎两味则为本方特色。生麻黄一方面与桂枝合力、辛发宣通,使风湿从表而化、郁热从汗而解,另一方面也可佐制石膏、知母,以防寒凉太过、湿邪难祛。全蝎能通络止痛,善治风湿顽痹、四肢拘挛,其有效成分是蝎毒。董伟华等曾利用蛛网膜下腔插管,中脑上丘头端切断,坐骨神经结扎等动物模型进行了多个角度的研究,结果均显示蝎毒具有较强的镇痛、抗炎作用[5]

本临床研究存在的问题主要有:(1)实验室指标方面的欠缺,虽然已知T淋巴细胞水平、TNF-α、白介素等指标在RA活动期有异常表达,抗CCP抗体、关节MRI对RA诊断的具有高特异性等较新的研究进展,但由于经济及技术水平原因,临床未对这些指标进行监测,从而不能就其对RA发病的影响与预后作以科学的评价和分析,也无法从更深的层次较完善的阐释本方的作用机制;(2)基本资料搜集的完整性、系统性有待完善。RA是自身免疫性疾病,可与干燥综合征等其他多种免疫性疾病合而发病,中晚期RA患者常有肺间质病变,由于重视程度、认知水平等主客观条件的限制,未能就此作系统观察,从而在RA的发病特点、合并疾病以及主要脏器受累情况、转归预后方面尚缺乏科学的数据。在下一阶段的研究中,我们将尽可能的完善。

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发表于:2008-12-16 16:59

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