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郑州大学第一附属医院 呼吸内科

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医学科普

ARDS通气策略

发表者:王红民 1754人已读

ARDS通气策略
American European Consensus Definition of ARDS(欧美ARDS 定义协议)
•  X-ray双肺弥漫性对称性浸润影
•  无左心衰征象,PCWP < 18 mmHg
•  急性起病
•  重度低氧血症
PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDS郑州大学第一附属医院呼吸内科王红民
PO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI
机械通气目的:
•  提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。
•  保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。
呼吸机设置——MODES
•  完全支持,A/C mode,允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松(如人机不协调)
•  VC or PC
主要矛盾:CO2 ↑——VC
主要矛盾:肺过度充气进一步肺损——PC
呼吸机设置: VT - RR
•  VT 保持Pplat <35cmH2O(低至VT=5-6ml/kg)
•  RR 在小VT下用于控制CO2,通常12-20BPM,可快至35BPM,注意呼气时间足够。
呼吸机设置:PEEP-FiO2
目标:PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95%
1. PEEP/FiO2 table(常规PEEP)
PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24
FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0
如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O,增加FiO2 每次0.1直至1 . 0,尔后PEEP。
2. PEEP/FiO2 table (高 PEEP)
PEEP 12   14 14 16 16 18 20 22 24
FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0
3. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table(常规PEEP)提供PEEP低拐点+2
呼吸机设置:I:E比例
Ø  正常1:2-1:4
Ø  延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张,增加气体交换时间,但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。
Ø  长吸气或反比通气(IRV)
长吸气或反比通气(IRV)
Ø  传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
Ø  VC转换PC,控制压力,目标VT和RR不变。
Ø  增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
Ø  当I:E超过1:1时,病人需要镇静/肌松。
肺保护通气策略(LPVS):
Ø  允许性高碳酸血症策略
Ø  长吸气或反比通气(IRV)
Ø  肺复张(Recruitment RM)
Ø  Open Lung Tool

允许性高碳酸血症策略
Ø  容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀,因而给予病患较以往为少的通气量,导致动脉血中二氧化碳分压上升,允许其值在50~100毫米汞柱之间。
Ø  研究显示只要不是急速的二氧化碳累积,而是在1~2天内才达到高血中二氧化碳,则病患的耐受性尚可,并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统,也不会造成气体交换时的缺氧现象。
长吸气或反比通气(IRV)
Ø  传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
Ø  改善肺氧全通气功能
Ø  VC转换PC,控制压力,目标VT和RR不变。
Ø  增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
Ø  当I:E超过1:1时,病人需要镇静/肌松
肺复张(Recruitment RM)
•  开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放,减少剪切伤。
•  早期ALI/ARDS 1st — 3rd day 效佳?
•  方法:长吸气或反比通气(IRV)
P-V curve :提供PEEP低拐点+2。
高 CPAP(40 cmH2O) 30 - 40 sec
Open Lung Tool
•  预计疗效:改善氧合及肺功能
RM现状
•  在 ARDS早期实施
•  肺外性ARDS 疗效好于肺原性ARDS?
•  肺顺应性好较顺应性差疗效好
•  从低压力开始,根据耐受性和需要改变设置
•  俯卧位疗效好?
肺肺泡萎陷
•  需高通气压维持通气
•  高FIO2 维持氧合
•  增加感染可能性
•  降低肺泡表面活性物质功能
•  增加炎症因子活性??
术后肺不张(健康肺)
•  40 cmH2O 肺泡压维持 7-15 sec 复张肺
高 CPAP(40 cmH2O)肺复张
•  30 cmH2O CPAP 30 - 40 sec
•  能耐受无改善 35 cmH2O CPAP 30 - 40 sec
•  仍能耐受无改善40 cmH2O CPAP 30 -40 sec
•   重复RM间隔15-20sec
•  设置 FIO2 at 1.0
•  等待10 minutes
•  病人镇静
•  可能需要反复 RMs
RM监护
•   常规监护
•   RM 中止标准:
•  MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg
•  SpO2 < 88%
•  心率 >130 or < 60/ minute
•  出现新的心律失常或加重
RM相对禁忌症
•  肺襄性变,肺大泡
•  肺空洞
•  气压伤
•  血流动力学不稳定
•  肺病变不对称
Open Lung Tool

•  
机械通气在 ARDS
•  PPLAT < 35 cmH2O, 死亡率低(不考虑VT)
•  PPLAT越低, 愈后越好。
•  VT 5 -8 mL/kg 较 VT 10 - 12 mL/kg死亡率低。
•  PEEP > Pflex对低VT通气意义较大
•  高PEEP报导不多!!

机械通气策略- COPD
机械通气目的:
•  提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。
COPD通气策略
•  应用无创通气
•  Mode – A/C (PC or VC) or PS
•  VT – 6 - 10 ml/kg, 保持Pplat < 30 cmH2O
•  RR – 自主呼吸, 病人自控;
控制模式, 注意 auto – PEEP 并 PaCO2
•  PEEP – 5 cmH20 或根据 auto – PEEP水平
•  Ti—0.6- 1.0 sec
•  Peak flow – VC > 80 l/min
•  波形 – VC渐降波形
•  FIO2 – 维持目标PaO2的最小值
•  撤机采用自主呼吸试验
•  考虑 NPPV序惯撤机
NPPV设置
•  PEEP – 0起步
•  Peak pressure - 5 cmH2O
•  VT - 100-200 mL
•  PEEP 3-8 cmH2O to offset auto-PEEP
•  Peak pressure < 20 cmH2O(胃贲门开放压—20-25 cmH2O)
•  VT— 300-500 mL
•  Ti < 1.0 sec
有创通气在COPD
•  首先考虑人—机协调
•  由于auto – PEEP的存在触发困难
•  设置送气流量必须满足病人需要
•  吸呼转相与病人同步
•  然后考虑—撤机
•  不过早撤机
•  时机成熟,尽早呼吸训练
Auto-PEEP – Work of Breathing
•  肺泡压     +10 cmH2O
•  气道压     0 cmH2O
•  触发压     -2 cmH2O
•  病人触发呼吸需 -12 cmH2O
PEEP——COPD
•  如果 auto-PEEP 能准确测得, 设 PEEP 在 80% 测得水平。
•  如 auto-PEEP 无法测得或不准, 设 PEEP 5 cmH20。
•  如病人呼吸努力不触发仍存在, 增加 PEEP 水平每次1 - 2 cmH20直到呼吸机 频率与病人相一致。
•  必要时镇静、肌松。
峰流速、 波形、Ti——COPD
•  渐降波形 – VC
•  峰流速 > 80 l/min -VC
•  Ti < 1.0 sec
•  VT < 10ml/kg PBW Pplat < 25 cmH2O
•  VT 6 -8 ml/kg PBW Pplat 25 – 30 cm H2O
•  保持Pplat < 30 cm H2O
PSV: 吸呼切换
•  方式1: 吸气流速降致峰流速成的%, 通常 25%
PB 7200 5 LPM
Siemen's 300峰流速5%
PB 840 1 to 45%
Hamilton Galileo 10 to 40%
•  方式2:2-3sec的吸气时间
COPD——吸气终止标准
•  改 PC(A/C) -设Ti <1 sec
•  调整吸气中止标准,避免人机不协调
•  20 - 25 % 对大部分病人适用
•  避免过早切换
•  呼吸机自动调节功能-纽邦 E 500呼吸机
ACCP-SCCM-AARC--COPD撤机指南
•  病人评估
    • 氧合
     P/F > 150 mmHg
      • PEEP < 8 cmH2O
      • FIO2 < 0.5
      • pH > 7.25
    • 血流动力学稳定; 无或极低血管活性药物
    • 自主呼吸稳定
  • 部分病人尚未满足上述条件也可撤机
•  方法:
•  自主呼吸试验
•  耐受自主呼吸试验 30-120 minutes – 考虑脱机
计划撤机
•  每天早晨评估病人,如果:
   · PaO2/FIO2 > 200
   · PEEP < 5 cmH2O
   · 呼吸道反应好
   · RR/VT < 105
   · 不需血管活性药物和镇静.
•  病人选 T-piece/CPAP trial
NPPV 撤机
•  缩短气管插管时间
•  减少呼吸支持时间
•  减少 ICU 和住院时间
•  减少治疗费用
•  降低急性加重的中重度COPD 病人的死亡率


CVP基本上等于右房压,可以反映右室的前负荷。影响右房压的情况也会影响CVP的波形。正常的CVP波形包括三个上升波或称为正向波(a波、c波和v波)和两个下降波或称为负向波(x波和y波),是由于右房的血流和血流产生的“潮汐”所致。
CVP波形与心脏活动和心电图之间有着恒定关系。a波是由心房收缩产生,出现在心电图的p波之后;心房舒张和心室收缩带动三尖瓣关闭、房室连接处向下运动,而产生负向的x波;c波是三尖瓣关闭时产生的轻度压力升高导致;v波是右心房充盈同时伴随右心室收缩,三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起,出现在心电图的t波左右;y波表示三尖瓣开放,右心房排空。
CVP波形与很多因素有关,如心率、传导紊乱、三尖瓣功能、胸内压和右室顺应性的变化。例如房颤时缺少该样波形;当使右房排空的阻力增加时,波形增大,如三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄所致的右室肥大、与肺动脉高压有关的急性或慢性疾病;当右室顺应性降低时,出现大的a波。三尖瓣反流产生典型的巨大v波,紧接着心电的QRS复合波后开始。当存在心室缺血、心力衰竭和缩窄性心包炎或心包填塞使心室顺应性降低时,会观察到大的v波。CVP出现显著的v波,提示右室乳头肌缺血、三尖瓣反流。当右室顺应性降低时,CVP增加,伴有显著的a波和v波,两种波形可融合为一个类似“w”和“m”样的波形。
CVP监测在诊断和治疗心包填塞时很有帮助。当中心静脉压波形为单相时,y降支消失。此时,CVP、右室压、肺动脉压和肺动脉楔压的舒张充盈压相等是心包缩窄和心包填塞的显著的血流动力学特点。有效治疗后充盈压显著降低,收缩压恢复,CVP波形恢复正常。
CVP监测不能反映左室的充盈压,特别是心肺疾病时,正常的心血管压力-容量关系发生了改变。
CVP监测创伤小,相比肺动脉压监测经济方便易于掌握,可以解释右心的血流动力学改变和血容量状态。

本文是王红民医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2013-11-09 21:49

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