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医学科普

何礼贤教授:临床抗菌治疗的新策略

发表者:王红民 641人已读

何礼贤教授:第一个策略是“处方集”或叫限制处方用药,规定某几种感染性疾病只处方某几种抗生素,其它都不能用,这样就限制了抗生素的使用。一个地区一个医院甚至更大范围之内,有了“处方集”这样一种规定,面对某些感染疾病只能使用部分抗生素,这样就在很大程度上限制了抗生素的不合理使用。随着抗生素使用的减少,局部地区的耐药率可以得到减少。但是现在还缺少更大规模更大地区的试验来证明这样一个策略的实际效果。理论上减少抗生素的使用会有效降低耐药率。但是很多研究表明结果并不是和我们预期的那样。也就是说你控制了耐药,抗生素处方量减少,细菌耐药率并未降低。从总体上来说限制处方用量可以降低细菌耐药程度。但是,这个过程可能很慢,也有某些特殊情况,并不一定都表现出完全积极的作用。不管怎么说限制处方用量是现在临床上降低细菌耐药的还是被普遍认可和倡导的一个策略。 郑州大学第一附属医院呼吸内科王红民
第二个策略叫处方点评和反馈,临床医生对于抗生素处方由临床药师或者感染病专家对处方进行审查,将处方的合理性意见反馈给科室甚至医生个人,促进其工作的改进。但是这种办法需要很有造诣的临床药师去开展,另外感染科的专家去做这个工作的话可能也需要花费很大的精力,在人力和安排上都是有困难的。所以这种方法虽然可作为一种策略,但执行起来投入的人力比较大。这个策略国内现在也都在做,但是还需要更多的总结经验,怎么来真正的将这个工作做好,解决客观上存在的一些问题。
 
第三个策略就是“循环用药”策略。在一段时间当中,规定只能使用一、两种抗生素,其它不能使用。过一段时间另外一、两种抗生素,过一段时间再换,接下去再换回原来的抗生素。这样就使得同种抗生素不会长时间持续使用下去,这种方法理论上可以降低抗生素的选择性压力。但研究的结果不是很一致,数据也存在一些问题。对于这种策略有没有实际性的意义,大家基本上还是持否定态度的。因为这当中还涉及到抗生素周转的周期的问题,间隔的时间这些还无法确定。而且这个办法降低耐药是怎么样一个机制,还不太清楚。
 
另外一个策略就是“降阶梯治疗”策略。对于一些危重病人,一开始不知道病原体是什么。如果抗生素不能覆盖这些病原体,就会对预后造成很大的影响。所以在目前耐药率比较高的情况下,对于一些重症感染病人,强调一开始选择一种能覆盖常见致病菌,不容易产生耐药的抗生素,形成初始的联合治疗的方案,把可能耐药的病原体和可能发生的耐药问题都考虑到,这就是所谓的“重锤猛击”。这样初始的联合治疗方案治疗三天以后,细菌学的检查结果出来了,针对这个方案治疗的效果以及微生物检查的病原学诊断结果,再做一个重新的评估,如果是一个确定的一种病原体,前面使用的抗生素也是有效的,临床体温在下降,并且已经基本上稳定下来了,那就把那些不必要的抗生素都停掉,只保留一个针对确定病原体的抗生素,这就是所谓的“降阶梯治疗”策略。降阶梯治疗在提出后也是有很多不同的意见,最大的一个问题就是一开始就是用这样广谱覆盖的治疗,就很可能造成抗生素的过度使用。后来随着大家对这个问题的逐步理解,认为这样一种策略还是可行的。但是随即出现了一个问题,就是把这个策略扩大化了,不是很危重的病人也使用了这种策略,在一定程度上造成抗生素的过度使用。对于这个策略大家的总的一个评价是确实能够改善病人的预后,再者也节省了医疗费用,第三个也减少了病人复发,以及耐药菌的形成。但是这个还必须结合临床具体情况,当地的耐药情况来选择最初的治疗,而不是盲目地去提倡一个“重锤猛击”。这个策略归根到底还是依赖临床医生自身经验对病情的判断以及队抗生素治疗的基本认识来决定治疗方案。这个策略应该说还是有它的积极意义的。
 
除此之外,现在还提出“短程治疗”。过去抗生素使用疗程没有很多循证医学的证据,这个疗程是专家提出来的,大家认可的。但是事实上有些情况下,这些疗程可能设置的太长,增加了抗生素的暴露时间,这个也是造成了耐药率升高的重要原因。所以现在提出适当的情况下要缩短用药疗程。比如慢性阻塞性肺病急性加重,疗程可以缩短到三天,社区获得性肺炎疗程可以缩短到五天,医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎疗程可以缩短到七-八天。这样缩短疗程以后,大家最担心的就是会不会增加感染的复发,治疗能不能彻底。但是研究证明病情复发的机会没有增加。缩短疗程带来的治疗效果好坏,还需要更多的研究去证实。不同的疾病,不同类型的细菌,所需的疗程可能还是不一样的。比如一般像肺炎链球菌、肠杆菌科的细菌,疗程像上面讲的那样就可以了,如果是绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)疗程可能需要两周或三周,甚至更长一点儿的时间。因此说,短程疗法被大家普遍接受,还需要一个过程,不能千篇一律。
 

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发表于:2014-08-21 07:12

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