您的眼袋属于哪一型？ ——方法篇

了解“眼袋”的分型，目的在于根据解剖结构差异，选择最合适的手术方式。比如，眶脂肪是应该保留还是释放出来，还是部分去除？肌肉提升的方向和张力？不用的分型有不同的处理。

首先要补充两个问题，它们看似与“眼袋”无关，却是人脑判断一个人是否年轻的重要标准。第一，“苹果肌”，通俗讲是颧部，即脸蛋儿。它并不是个医学解剖名词，而是随着整形美容的市场化，发展出的容易被大众理解的词汇。拥有丰满的“苹果肌”，会显得甜美和年轻，而年纪越大，“苹果肌”越扁平，甚至下垂。第二，下眼睑缘到颧部最高点的垂直距离。我们仔细对比少年、青年和临近中年的照片，会觉得怎么皱纹并没出现，人就是不够“萌”了？这个距离逐渐变长，就是原因之一。这个距离是整形大师Hamra首先提出，并逐渐被整形业界推崇的，下眼睑年轻化手术的目的之一，就是缩短此距离。

第一型，负向量型

这类患者年轻时觉得脸型不饱满，不够甜美，门诊要求注射脂肪或玻尿酸丰满“苹果肌”的多数属此种分型。由于眶颧骨后缩，“盛”不下眶脂肪和眼球，刚到中年就表现出眶脂肪“溢出”。这些眶脂肪可以当作丰满颧区的珍贵组织，如被当作眼袋切除就太可惜了，因为无论是玻尿酸或者是自体脂肪，都不如原位组织效果自然和持久，创伤小，费用低。正确的做法是将“溢出”的眶脂肪释放，向下铺平固定在颧骨上，不仅丰满了苹果肌区域，也缩短了下睑缘到颧部最高点的垂直距离。再外一层解剖结构，即肌肉提升，这要视患者年龄和下垂程度而定，一般的，丰满了颧区相当于在弧面上增容，肌肉的松垂会有改善，不推荐张力过大的提升。

第二型，垂直向量型（1）

颧骨刚好“盛”得下眶脂肪和眼球。脂肪释放的量和程度看两点，第一，泪沟深浅，深就用脂肪铺平，浅就不处理。第二，如果患者颧部外形丰满，则不需要释放。如果颧部软组织扁平，则需要将脂肪转移固定，制造一个坚实饱满的基底。

这类患者肌肉提升张力可比前者略大，以上提中面部，使鼻唇沟变浅。提升到下睑缘的轮匝肌可以折叠做成眼台，以加强下睑支撑，改善下睑松弛。若患者轮匝肌肥厚，为避免臃肿，也可以适当去除。但无论如何不宜切除过多，特别是下睑睑板前轮匝肌纤维，切除过多虽然未必外翻，但很容易造成下睑退缩，即下眼睑向后退，“黑眼珠”下缘正视前方时完全暴露，形成所谓“三白眼”。

第三型，垂直向量（2）

颧骨刚好“盛”得下眶脂肪和眼球，但眶脂肪量少，眼窝深，眶骨缘明显。这类患者如果是先天性，年轻时因为面部轮廓明显，很英俊漂亮，但衰老时，眶骨轮廓会首先暴露出来。也有部分后天医源性，是传统的眼袋切除术后，不恰当的取出脂肪，随着衰老，颧区和下睑失去了平滑过渡。因此手术时不可再去除脂肪，可将眶脂肪充分松解释放以填充凹陷。颧区肌肉提升方向以垂直向上为主，提升到眶下缘妥善固定于骨膜。眶前区轮匝肌可完全不切除，也不折叠，在不改变眼型的前提下固定在眶外缘，最大化的利用组织丰满凹陷的下睑。皮肤无张力切除即可。

第四型，正向量型

这是唯一需要去除眶脂肪的分型。需要注意的是，要在术前检查好，患者是否由于衰老导致轮匝肌张力下降，到了轻度眼睑-眼球分离的程度。如果有，眶脂肪去除时还要手下留情，因为有部分“疝出”是假象。另外，一定要在术前设计好去除的量和内外位置，否则手术开始后，麻药、出血、肿胀、卧位立位眶脂肪容量区别、卧位立位轮匝肌张力和方向的区别，都会影响判断。肌肉提升拉紧时张力要适中，过紧会改变眼睛形状，去皮时也应该宁少勿多，不能有矫枉过正的思想。

第五型，伴有颧骨丘畸形型

用传统下睑整形术最难做好的就是有颧骨丘畸形的患者。这种镰刀型是外侧眼轮匝肌最下缘的延伸，用传统下睑整形手术取出眶脂肪后不仅毫无改观，还会由于临近组织塌陷更加明显。正确的做法是将眼眶外侧和下方组织充分的松解，把颧部外侧和轮匝肌作为一个统一体提升，固定于眶外缘骨膜。这种强有力的中上方重置会缩短下眼睑缘与颧部高点的距离，把轮匝肌提升后，肌纤维由纵向下松垮变为横行，有力包绕贴伏在眼球上，使得肌肉被有效利用而非一味切除。

综上，术者和患者都要对手术目的有个清晰的概念并且达成共识，就是尽量将肌肉、脂肪、皮肤恢复到年轻时的位置和容量。“尽量”二字说明，很难做到一模一样，因为骨组织作为框架结构，也在衰老。眼眶骨的吸收和移动，会造成眼眶纵径、横径延长，眶下缘会后移。上颌骨逐渐面积缩小，后退和凹陷，使得浅层的软组织（苹果肌）失去支撑。当然，颌面外科也可以在骨头上做文章，国外甚至有植入骨假体的报道，但涉及到骨组织，门诊手术是不可能完成的。局麻清醒状态下，不需要住院的门诊手术，虽然只能复位软组织，但也可以在外形上得到相当大的改善，这需要手术医生的头脑里对患者的现状和手术目标有清晰的解剖构图。 广大患者在门诊咨询时，了解这些知识，有助于选择合适的手术机构和医生。