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姜海涛

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主任医师 教授
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医学科普

【诊前须知】三叉神经痛的分类及诊疗需要做的检查

发表者:姜海涛 412人已读

三叉神经痛是临床最常见的颅神经疾病,以三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现,严重影响着患者的生活质量。西安交通大学第一附属医院神经外科姜海涛西安交通大学第一附属医院神经外科姜海涛
1、对于三叉神经痛患者,哪些临床特征高度提示继发性的可能?
没有任何临床特征对于明确继发性三叉神经痛有高度敏感性。
一般来说,继发性三叉神经痛的患者通常更年轻,多存在三叉神经支配区的感觉缺失以及累及双侧的疼痛。然而,没有上述特点的患者也不能排除继发性的可能性。因此,对三叉神经痛患者应尽早进行MRI检查(强推荐)。
因此,没有任何临床特征可以排除继发性三叉神经痛(低级别证据)。对三叉神经痛患者应行MRI检查(强推荐)。
2、对于面部疼痛患者,什么检查对于诊断继发性三叉神经痛是必要的?什么检查有助于区别原发性三叉神经痛及其他神经性面部疼痛
MRI是诊断继发性三叉神经痛的首选检查。若有MRI禁忌症的话,检查三叉神经反射有助于鉴别原发性和继发性三叉神经痛。同时,对于其他类型的神经性面部疼痛患者,也需要进行三叉神经反射及诱发电位的检查以明确三叉神经传入路径的受损。
因此,若有MRI禁忌症,应进行三叉神经反射的检查以鉴别原发性和继发性三叉神经痛(强推荐)。
对于三叉神经痛患者,异常的三叉神经诱发电位往往高度提示继发性的可能。但鉴于该项指标在原发性和继发性三叉神经痛患者中存在相当大的重叠,其临床意义并不大。不应以诱发电位检查来确诊继发性三叉神经痛(强推荐)。
对于其他类型的神经性面部疼痛患者,需要进行三叉神经反射及诱发电位的检查以明确三叉神经传入路径的受损。
3、神经血管压迫(neurovascular contact,NVC)在原发性三叉神经痛的发病过程中起到了什么样的作用?
三叉神经痛与患侧任何形式的NVC相关,与患侧伴有形态学改变的NVC高度相关。不伴形态学改变的NVC是正常神经解剖的一种常见变异,因此对于面部疼痛的患者不能依据是否有NVC来诊断或者排除三叉神经痛
最近的一项前瞻性研究显示,经典型三叉神经痛患者相较于特发性患者更可能从微血管减压术中获益。不过同时,相当一部分特发性三叉神经痛患者也能在微血管减压术后获得疼痛缓解。
这样看来,不伴形态学改变的NVC在特发性三叉神经痛患者的发病中也起到了作用,因此他们实际上并非所谓的「特发性」。在特发性三叉神经痛以及一小部分经典型三叉神经痛的发病过程中,其他某些未知的病因很可能也起到了一定的作用。
最终建议
特发性三叉神经痛与不伴形态学改变的NVC呈中等程度相关,经典型三叉神经痛与伴形态学改变的NVC呈高度相关(高级别证据)。
因此,不应依据存在NVC而确诊三叉神经痛。不过它有助于决定患者是否及何时可以进行微血管减压术。
4、对于三叉神经痛患者,应当进行什么影像学检查以证实NVC的存在并排除其他可以导致三叉神经痛的原因?
常规MRI可以用来排除继发性的颅内病变例如多发性硬化和肿瘤,不过其不足以确认或排除NVC的存在。
高分辨率3D T2序列(包括驱动平衡序列,DRIVE;结构干扰稳态序列,CISS;稳态进动平衡序列,FIESTA)均能够清晰地显示脑脊液(高信号)及神经血管(低信号)的良好对比,可以用来进行高质量脑池造影。其缺点是动脉静脉间,血管神经间,以及脑实质间的信号对比差。
3D TOF-MRA能够以高信号清晰地显示动脉,与脑脊液的低信号形成良好对比。神经可以显示,不过由于其是中等信号而较难区分。静脉因其血流速度慢,通常不显影。
3D T1-Gad序列能够以相较于脑脊液的中等信号显示神经,以高信号显示动静脉。3.0T很可能优于1.5T,且应当使用薄层扫描。需要在报告中指出血管的压迫是否引起了神经变形。
神经影像学工作者不知道疼痛具体位于哪一侧,这样在评估NVC的时候就不会带有偏见。如果MRI有禁忌或无法进行的话,应考虑做增强CT以排除肿瘤
最终建议
对于所有三叉神经用患者都应行MRI检查以排除继发性原因。三种高分辨率MRI序列的组合,即3D T2加权,3D TOF-MRA以及3D T1-Gad有助于发现可能存在的NVC。
神经影像学工作者应当不知道疼痛位于哪一侧。影像学报告中需要指出血管压迫是否造成了神经的变形。(低级别证据)

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发表于:2020-06-22 18:06

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