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典型病例

急诊内镜止血,挽救患者生命,彰显医生价值

发表者:贾克东 人已读

来自外地57岁的赵老先生因呕血伴黑便一天,急诊科以上消化大出血收住我院消化内科病房,入院后化验检查显示患者血红蛋白6g/L,心率96次/分,血压80/60mmHg,入院后消化科迅速开通静脉通道,快速输液,抽血配型联系输血,同时给予相关药物止血、抑酸等治疗,结合病史初步诊断该患者为“肝硬化并食管静脉曲张破裂出血”。经过24小时充分积极内科治疗后,患者生命体征平稳,贾克东主任认真分析病情后决定给予急诊胃镜检查,胃镜下显示自食管入口开始直达食管胃结合部位可见大量粗大呈瘤样扩张的曲张静脉,充满整个食管腔,部分血管表面布满豆粒到花生米大小不等的血泡。当时考虑到曲张静脉较重,血管内压力很高直接给予胃镜下硬化治疗再出血风险较大,为了患者的安全着想决定先通过介入手段栓塞上游血管,待曲张静脉压力下降后,再择期进行胃镜下治疗。好大夫工作室消化内科贾克东

于介入治疗第二天8:30左右,患者突然出现大量呕血约1500毫升,病人出血血压下降,心率增快(100-130次/分钟),生命体征不平稳,伴有全身湿冷、心慌、汗出等休克表现,患者出现明显紧张、恐惧、焦虑表现,介入科医生紧急联系消化内科贾克东主任,迅速给予输液输血止血等药物紧急处理,贾克东主任迅速赶到后一方面耐心地和病人及家属沟通,强烈建议进行紧急胃镜下止血治疗,告知病人及家属只有在急诊内镜下进行止血治疗,才能挽救病人的生命,尽管风险很大,哪怕只有1%的希望也不应该放弃,最后病人家属权衡后做出同意进行胃镜下治疗的决定。

至9:00患者在输血输液的同时,急送入手术室,手术室人员迅速就位,麻醉医生迅速给予穿刺、气管插管、麻醉、心电监护,内镜室医护人员迅速将胃镜主机从二楼推入手术室,并将所有止血器材准备到位,10多分钟后在全麻下胃镜进入胃腔,进镜后见食管、胃腔内充满鲜红色血液,反复使用去甲肾上腺素冰盐水冲洗止血,抽吸血液,最终在食管距门齿35cm处发现曲张静脉破裂口,不断有新鲜血液流出。当时血压已经检测不到,在快速输血的情况下,贾克东主任当机立断在内镜护士密切配合下迅速在出血点周围进行硬化剂多点血管内注射,先后应用硬化剂40ml(正常情况下一次性使用最大量),出血仍未能完全控制,立即退出胃镜,安装套扎器,再次进镜,选择出血部位远端曲张静脉行双环套扎治疗术,套扎完毕用冰生理盐水冲洗,严密观察确定无出血,宣布止血成功,病人送入ICU进一步观察。这时一直忐忑不安在手术室外面焦急等待的病人家属,眼见救治成功,喜悦溢于言表,所有医护人员此时也终于松了口气。贾克东主任和内镜室、麻醉科的全体医护人员也松了一口气,事实证明了所有的努力没有白费,所有的付出是值得的。内镜治疗过程持续2个多小时,惊心动魄,整个抢救过程中贾克东主任一直镇静自若,果断处置,表现了一位内镜医生丰富的临床经验和良好个人素质。

静脉曲张破裂出血占全部上消化道出血病因的第二位,是肝硬化最常见的并发症,研究发现无静脉曲张的肝硬化患者1年有5%,3年有28%发生食管静脉曲张,轻度静脉曲张的患者1年有12%,3年有31%会发展为重度静脉曲张。一旦发生静脉曲张破裂出血,1天之内再出血的风险是30%-50%,1年之内可达60%-80%。静脉曲张破裂出血往往出血量大,病情变化快,输血及补液速度远不及出血速度,如果出血得不到及时控制,将因大量出血致休克而死亡,因此病情凶险,是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。

胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准,按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求,诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查,如果无静脉曲张,建议2-3年进行胃镜复查;如果有轻度的静脉曲张,无红色征,建议1-2年进行胃镜复查;如果发现有中到重度静脉曲张,或者有明显的红色征,提示近期出血的风险较大,建议使用药物或者胃镜下的治疗,以预防出血的发生。

肝硬化引起静脉曲张破裂出血传统的止血方法很多,常规的内科治疗包括输血、输液,监测生命体征,维持循环功能稳定外,还包括抑酸、降低门脉压和止血等特殊药物的使用。气囊压迫也是急性出血的有效止血措施,但是它只是一种应急的暂时止血措施,建议不超过24小时,主要是为急救治疗赢得时间,为下一步胃镜下治疗创造条件。近年来更强调早期胃镜下的治疗,根据我国规范的要求,内科治疗联合胃镜下硬化剂注射或者套扎术为肝硬化静脉曲张破裂出血的一线治疗措施,急诊胃镜检查与治疗应该在病人生命体征平稳的情况下尽早进行,以下情况需要尽快采取胃镜下治疗:

1、出血时的紧急止血

即距离出血发作时间在8-72小时,积极输液、输血、止血等治疗的同时,在血压平稳的前提下尽早予以内镜下套扎治疗;

2、首次出血后再次出血的预防性治疗

首次出血后往往有3个月的相对稳定期,稳定期后再次发生出血的危险性很大,在此阶段进行延迟内镜下治疗可以大大降低出血的危险性;

3、外科手术后再出血的治疗

外科手术后不管是分离术还是断流术,再次手术的难度很大,对于手术后再出血的患者首选内镜下套扎或者硬化治疗;

4、首次出血的预防

食管静脉首次破裂出血的死亡率为30%-50%,镜下套扎或者硬化治疗术因为并发症发生率较低,疗效肯定,在对首次出血的预防中的作用越来越受到重视。对于出血高危病人一般要结合药物治疗,在充分发挥药物降低门静脉压的前提下尽早给予内镜下套扎治疗。

消化内科内镜室  王新华

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发表于:2017-09-07 09:37

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