江宝柱大夫的个人网站 jiangbaozhu111.haodf.com
医生头像

江宝柱   主任医师 教授

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由江宝柱大夫本人发表

当前位置: 山西医科大学第二医院 > 江宝柱 > 文章列表 >关于建立急性脑梗死动脉内溶栓绿色通道的建议

学术前沿

关于建立急性脑梗死动脉内溶栓绿色通道的建议

发表者:江宝柱 人已读

一、急性脑梗死的基础理论:

  1、分类

  大动脉粥样硬化型。

  ‚心源性梗死型。

  ƒ小动脉闭塞型。

  ④其他病因明确的急性卒中,如高凝状态、血液病山西医科大学第二医院神经外科江宝柱

  2、“缺血性半暗带”学说:即脑动脉阻塞后,缺血中心区域血液严重不足可在数分钟内出现不可逆的损害,但其周围的缺血性半暗带内的脑组织虽然失去正常的突触传递功能,但仍可存活数小时。如能及时恢复局部脑组织的血流,可以改善神经功能。

二、溶栓治疗的时机:

1、溶栓治疗的时限:神经细胞对缺氧极为敏感。实践证明,局部脑血流量保持在30ml/100 g以上时,脑神经功能不受明显影响;只有脑血流量低于8-10ml/100g时,才会出现不可逆性脑细胞坏死。所以一定时间内神经功能的障碍并不等于神经细胞的死亡,因脑梗死的半暗区神经细胞由于侧枝循环的存在而保留部分血液供应,但今能存活4-8小时,平均6小时。这是临床进行溶栓治疗的基本时间依据。

 2、影像学特点:脑梗死发生后3-5小时内的头颅 CT扫描往往没有明显的脑梗死征象,除外脑内血肿和蛛网膜下腔出血,这正是溶栓治疗的重要条件。

  3、TIA和早期脑梗死的鉴别意义:绝大多数 TIA发作时间不会超过1小时,若超过2小时,仅不足2%的病例可自行恢复。因此当偏瘫发作时间大于2小时的时候应积极的溶栓治疗以获得最早的再灌流,而不是被动的等待其自行恢复。

4、基底动脉闭塞的溶栓治疗:由于椎基底动脉闭塞死亡率高达50%,所以动脉内溶栓可以延长在24小时内开始治疗,由于椎基底动脉卒中有临床进行性加重的特点,结局主要依赖于脑干功能已受损的多少而不是发病到治疗的时间,因此没有限定治疗时间而是限定治疗前临床表现,认为深昏迷、去大脑强直超过6小时为禁忌。

 三、溶栓治疗的药物选择:常用的溶栓药物有SK UK r-tPA。SK和UK为非特异性溶栓药物,r-tPA具有纤溶特异性。SK欧美国家研究表明疗效差,出现症状性脑出血及死亡率明显增多,因此应放弃静脉和动脉SK溶栓治疗。UK药物无论静脉和动脉内溶栓治疗都比较安全,价格便宜,但个体差异较大,在20万-120万之间。平均50万左右。r-tPA溶栓效果好,但价格较贵,一般用量在20-100mg之间。

 四、适应症和禁忌症:

 1、适应症:确切的发病时间在6小时内;椎基底动脉系统可                  延长到12-24小时。

            ‚患侧肌力低于4级或者明显失语为行为学指标。

            ƒ年龄在75岁以内。

          ④没有严重的心、肺疾病和出血性疾病。

          ⑤血压控制在170mmHg-110mmHg之间。

          ⑥患者或家属签字同意。

2、禁忌症:溶栓之前临床表现已出现明显的改善。

           ‚活动性出血和已知出血倾向。

           ƒ颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤以及可疑蛛网膜下腔出血。

           ④有脑出血史,今六个月脑梗死史(有明显肢体瘫痪等表现)及颅内、脊柱手术外伤史。

           ⑤今半年内活动性消化道溃疡或胃肠出血,今3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎,今六个月有外科手术、分娩器官活检、及严重感染。

           ⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性视网膜炎及严重肝功能不全。

           ⑦妊娠。

           ⑧正在使用肝素、双香豆素等抗凝剂。

           ⑨未控制的高血压,收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg。

           ⑩收缩压<100mmHg(尤其是年龄60岁以上者)疑为血流动力学紊乱所致脑梗死。

五、脑动脉急性闭塞血管造影分型(Theron,1989):

  Ⅰ型:颅内或颅外动脉闭塞,但Willis环和豆纹动脉通畅。主要是血液动力学的改变。

Ⅱ型:皮层血管闭塞但未累及豆纹动脉。

Ⅲ型:累及豆纹动脉的血管均闭塞。

Ⅲa型:外侧豆纹动脉部分闭塞,这组血管再通后仅少量出血,但很少引起临床症状。

Ⅲb型:豆纹动脉完全被栓子闭塞。

Ⅲc型:颈内动脉从起始部至颅内豆纹动脉处完全闭塞。

根据分型,对于Ⅰ-Ⅱ型的患者溶栓效果较好且并发症的发生率底,而Ⅲ型溶栓后出血的风险就会增加。

六、溶栓的时机及绿色通道的建立:

  “时间就是脑”尽量早地使闭塞血管再通、恢复正常的血液灌注是动脉内溶栓的目标,经动脉内溶栓的疗效和并发症与发病时间有明显的关系。

   我院必须建立急性脑动脉血栓形成经动脉内溶栓的快速通道,即“绿色通道”。

 1、急救系统,从发病到病人到急诊室的时间在一小时内。

 2、经验丰富的神经科急诊专科医师,熟练掌握动脉内溶栓的适应症选择,能够在30分钟内对病情作出是否进行动脉内溶栓治疗的准确判断,在患者接受CT检查的同时进行血常规系列、凝血系列、心电图等常规检查。

3、放射科24小时提供 CT扫描,在10-15分钟内作出患者的CT诊断。

4、介入科在急诊室作出动脉溶栓的决定后在半小时内到达导管室。

5、动脉内溶栓后患者加入重症监护室,根据病情程度给予术后保守治疗。

6、部分患者在术后要行血管超声检测观察血管通畅状况,有无血管痉挛,以便及时治疗。

7、术后遗留神经功能障碍者,在病情稳定后及时进行康复治疗。

七、宣传的必要性:

   目前有部分患者家属知道动脉内溶栓的好处,但是有很大一部分人民群众对于动脉内溶栓治疗还不了解,需要通过媒体和各种宣传手段向公众宣传我们医院的急性脑动脉血栓形成经动脉内溶栓的快速通道即“绿色通道”的特点。


                                                                           江宝柱


问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信,点击底部的“发现”,
使用“扫一扫”即可在微信端打开网页进行分享。

发表于:2011-06-26 17:17

江宝柱大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询江宝柱大夫

江宝柱医生暂时不接受网络咨询

江宝柱的咨询范围: 动脉瘤的神经接入治疗、脊髓肿瘤治疗、垂体瘤的经鼻鞢治疗、颅底肿瘤的显微外科、小脑扁桃体下疝畸形治疗、脊髓空洞症治疗、骶管囊肿治疗,脊柱裂治疗 更多>>