胆管结石的微创手术治疗

复旦大学附属华东医院普外科副主任医师 姜翀弋

胆管结石按结石发病部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石（胆总管结石）。随着生活水平的提高和卫生条件的改善，复杂的胆管结石病有所减少，胆囊结石合并胆总管结石在临床上比较常见。

对于单纯胆囊结石，手术选择腹腔镜微创手术已经成为“金标准”的手术方案。微创手术后1-2天患者即能顺利出院，恢复正常生活。结石一旦从胆囊进入胆总管，所面临的手术方案选择则较为复杂。

对于胆囊结石合并胆总管结石的传统手术方案是采取开腹手术。这是100多年来胆道外科的最经典手术方式，目前很多医院仍在沿用这种传统手术方法。该手术方式需要在患者上腹部做15cm-20cm的巨大手术切口。对外科医师而言，该手术方法简单快速，即使工作仅几年的低年资医师亦能顺利完成该手术。但对患者而言，增加了手术创伤、延长了住院时间、增加了医疗的费用。

第二种手术选择是分两步走的策略，将胆囊结石和胆总管结石分开处理。先通过十二指肠镜（ERCP）经口将胆总管结石取出，再通过腹腔镜手术切除胆囊。这种方法在二十一世纪初成为比较流行的手术方案，使患者避免了开腹手术的巨大创伤。但经十余年的临床实践后发现，该方案除需要进行两次分步手术外，还存在一定的技术局限和临床风险：1.并非所有胆总管结石均能经ERCP取出，对于过多过大的结石ERCP均无能为力；2.ERCP操作过程中存在出血、急性胰腺炎和十二指肠穿孔等并发症风险。在我们统计的资料中，ERCP后急性胰腺炎的发生率约在18.2%。临床实践中ERCP操作导致的严重并发症致患者死亡的病例也并非鲜见。3.ERCP取石过程中必须切开胆总管下端的括约肌。长期随访结果表明，正常括约肌功能的破坏会导致患者出现反流性胆管炎以及十二指肠乳头炎症疤痕狭窄，给患者带来远期风险。

要求即能微创解决胆总管结石，又能避免给患者带来近远期的巨大并发症风险，则首选腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除手术。该手术方法仅需在腹部做4个0.5-1cm的小切口，利用腹腔镜技术即能完成胆囊切除和胆总管结石取出。该方法患者创伤小、术后恢复快，一次手术即可同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，而且完全避免了ERCP可能带来的致命并发症风险。但这么好的一个手术方式也对外科医生提出更高的技术要求。相较于开腹手术，腹腔镜胆总管探查需要外科医生具备相当娴熟的腹腔镜下缝合打结技术与腹腔镜下的胆道镜探查取石技术，因此限制了该手术方式在各个医院的广泛开展。笔者单位已完成上百例腹腔镜胆总管探查手术，患者平均年龄67岁，平均手术时间90分钟，平均住院时间仅1周，与开腹手术相比优势明显。

总体而言，腹腔镜胆总管探查手术虽然一定程度上增加了外科医师的操作难度，但对患者而言有百利而无一弊。因此在具备该技术条件的医疗单位，应该首选该方案治疗胆总管结石。