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人工心脏瓣膜的选择:机械瓣还是生物瓣? (原创)

发表者:蒋大铭 人已读

影响瓣膜选择的因素有很多,尽可能考虑到下面所讲的各种利弊关系,每个病人都需要个体化选择,不可照本宣科,每个人期待的生活方式都是不可复制的。

瓣膜.jpg浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科蒋大铭

机械瓣是什么瓣?

机械瓣是全部由人工材料制成的瓣膜,目前大部分是热解碳成分的。以前旧的产品多为球笼瓣、倾斜碟瓣等,目前最新的产品为双叶瓣,具有更好的血流动力学,更有益于患者。机械瓣的更新换代不快,相对固定。当然,具体的品牌型号世界范围有很多,大部分产品国内均有。例如圣犹达、美敦力、索林等,各个品牌旗下又有不同类型的瓣膜,适用于不同的人群,具体产品的选择还是交给医生来决定吧,请尊重专业知识。

生物瓣是什么瓣?

生物瓣包括同种瓣膜、异种瓣膜和组织瓣膜。成人心脏外科目前广泛应用的主要是后两种。异种瓣膜就是把猪的主动脉瓣膜取出来,经过工业处理后应用到临床。组织瓣膜目前主要采用经过抗钙化处理的牛心包做成的瓣膜。目前国内进口的生物瓣产品基本落后国外半代到一代时间,有市场竞争的因素,也有行政审批的因素。

机械瓣的优点与缺点?

优点:耐久性好,绝大部分可维持终生不坏,工厂模型是120年可用;

缺点

1、最主要的缺点——瓣膜表面易形成血栓,需终生服用抗凝药华法林(美国/欧洲最新指南仍是推荐华法林,华法林的副作用及监测请参考我的另一篇科普文章)、抽血监测PT-INR、少数患者可能面临出血或栓塞风险;

2、有声音,如同终生佩戴机械手表一样,夜深人静时,滴答声响起,需要接受这种情况。

3、少数患者后期因血栓形成、人工瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏或血管翳增生等情况,影响机械瓣的工作(不是机械瓣坏了),需要再次手术

生物瓣的优点与缺点?

优点:抗血栓性好,术后华法林抗凝治疗只需3-6个月,不需终生抗凝,大大减少抗凝相关并发症。

缺点

1、最主要的缺点——衰败,大部分是钙化或者撕裂破坏导致的,也有感染性心内膜炎导致,远期需要再次干预,一般生物瓣寿命是10-15年,10年免手术率在95%左右,少数病人几年就坏了,少数病人能坚持到15-20年。

2、瓣架大,个别病人的瓣环偏小的情况下,生物瓣可能放不进去,这时候要么扩大手术进行瓣环拓宽,要么就改用机械瓣。

3、费用贵,抛开医保问题,生物瓣的价格一般是机械瓣的2-4倍,越新的产品越贵。

怎么选择?

1、年龄:美国指南和欧洲指南今年都更新了年龄的选择,比较激进的是50岁以上就开始选择生物瓣,比较传统的是70岁以上选择生物瓣。所以,单纯从年龄角度考虑,如果患者50岁以下,医生一般推荐机械瓣,70岁以上一般推荐生物瓣。但50-70岁这中间跨度很大,而且大部分患者都落在这个区间里面,很难抉择。一方面,国情决定,西方国家患者对长期服用抗凝药比较排斥,对再次手术接受度高,而且医保基本覆盖医疗费用,所以选择生物瓣比例较高;而中国的患者相比较来讲普遍较年轻(近几年已经开始老龄化趋势了),患者及家属对再次手术难以接受,宁愿长期服药并经常验血,另一方面,家庭经济能力承受不了生物瓣的费用或者再次手术的费用,所以,目前国内的机械瓣比例还是比较高的。很多医院推荐的是65-70岁以上选择生物瓣,也有不少患者放宽到60岁以上选择生物瓣。

2、抗凝药物的依从性:住在偏远地方验血不方便的,老年人自己搞不明白子女不在身边,当地医院医生经验不足,患者及家属麻痹大意,长时间不验血,等等,这些因素均可能导致抗凝治疗出问题。一定要重视抗凝过程中的出血或栓塞问题!临床碰到过抗凝调整不好妇科大出血抢救、心脏或胸腔大出血、脑出血死亡、心脏血栓形成、脑中风的案例。所以,我一般都建议我的患者,在抗凝还没稳定的那段时间里面,将验血结果网上咨询我,尽量避免出现这些不良事件。

3、合并其他疾病:合并房颤、肺栓塞、下肢栓塞等,这些疾病本身就需要进行抗凝治疗,服用华法林是一举两得的事情。当然新型药物的出现也会改变我们的选择。另外,冠心病支架植入或冠脉搭桥后,需要抗血小板治疗,与抗凝药物合用会加重患者的出血风险,亦需考虑进去。当然,有抗凝禁忌的患者,即不能吃华法林抗凝药的患者,那就只能选择生物瓣了。

4、预期寿命:有些肿瘤患者,如肺癌、食管癌、大肠癌、胃癌等,如果疾病本身生存期明显缩短,这些患者,还是换个生物瓣享受剩余的生活吧。当然,有些肿瘤如甲状腺癌,如果预计生存期很长,则不能这样考虑。

5、技术的发展:主要谈的是生物瓣衰败后的二次手术。现在二次手术技术已经非常成熟了,所以风险没有想象的那么夸张,年纪不是特别大、一般情况良好的患者要勇敢地接受再次手术,毕竟外科手术是长期效果最好的。对于那些一般情况较差、吃不消再次外科手术的患者,现在国内也有新的办法了,可以通过导管介入的办法,将压缩过的瓣膜输送到身体里去,主要还是费用的问题,比较昂贵目前,但5年、10年以后呢?

6、药物的发展:新型口服抗凝药(NOAC)的诞生,如利伐沙班、达比加群等,解决了很大一部分抗凝的问题。这些药物不需要监测、不用验血,提高了患者的生活质量。目前的指南推荐,NOAC不能用于机械瓣抗凝!切记,对于机械瓣患者不能替代华法林!生物瓣的患者,合并房颤等需要长期抗凝治疗的患者,目前的证据等级尚不够,但全球已经有不少地方开始用NOAC替代华法林治疗这部分病人。国内NOAC的主要问题,一是贵,虽然已经进入医保,但患者每月自费支出仍要几百块,第二是碰到出血的情况,目前国内没有拮抗的药物,只能输血浆纠正,国外已经有对抗药物,所以使用起来顾虑会少些。

7、瓣膜产品的更新:新产品的更新所伴随的是治疗方案的改变。对于主动脉瓣的ON-X机械瓣而言,今年最新的指南已经推荐可以考虑低剂量抗凝治疗了,明显降低了抗凝导致的出血风险。另外,生物瓣的猪瓣与牛心包瓣的区别:猪瓣的优势是抗钙化能力更强,缺点是抗撕裂性略差,牛心包瓣的优势是抗撕裂性好,抗钙化能力略差。需根据国内能够提供的瓣膜以及患者的病变特征来选择,但未来会因为哪种原因衰败现在是难以预言的。当然,瓣膜公司一直在持续研发新的瓣膜,提高持久性,更好的产品总在未来。

8、患者的个人意愿:家属莫要把自己的意愿强加给患者,这是患者自己的权益,吃不吃药,抽不抽血,能不能接受再次手术,选择后面人生怎么活下去,这是大家的事,但最重要的这是患者自己的事。

年轻女性怎么选?

年轻女性主要面临的是怀孕妊娠的问题。因为抗凝药华法林对胎儿有致畸作用,会有少部分胎儿发育畸形,所以为了下一代,做妈妈的是很伟大的,尤其是有心脏瓣膜病的妈妈。

两种办法:一、先换生物瓣,尽早结婚生小孩,生完孩子后等生物瓣衰败了再换机械瓣。这种方法优点是整个妊娠过程中,没有抗凝药物影响,缺点是需要再次手术。二、直接换机械瓣,妊娠前准备期开始停用华法林、改低分子肝素替代,中期(过了胎儿早期发育畸形高峰期)再改回华法林,分娩前再低分子肝素替代,分娩后恢复华法林抗凝。这种办法优点是不需要心脏再次手术,缺点是妊娠期间抗凝药物调整较麻烦,每天早晚要打针、而且持续时间以月来计。另外,低分子肝素替代的效果难以评估。

两种方法各有利弊,从医生角度都可以接受,关键是患者本人选择哪种生活方式。当然,如果心脏情况不是很好、我们医生认为你怀孕期间心脏风险较大的,请慎重妊娠。

最后,请各位患者及家属仔细权衡利弊,没有最好的选择,也没有一劳永逸的选择,只有最适合自己的选择。

本篇内容基于目前国际指南和个人经验分享,读者仍需问询自己主管医生。

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发表于:2018-10-23 14:48

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