子宫内膜癌治疗NCCN指南

NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也是全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。下面就对子宫内膜癌去年的指南做粗浅的解读，为广大患者治疗以启示。

1. 子宫内膜癌的手术治疗

早期患者仍然推荐全面分期手术，包括筋膜外子宫切除能手术+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术。术后根据分期和是否有高危因素选择加或不加辅助治疗。腹水细胞学已不再作为分期的依据，腹水和腹腔冲洗液找到癌细胞是否隐含着复发的风险却尚无定论。新的指南中仍要求对所有患者进行腹水和腹腔冲洗液细胞学检查。可疑或肉眼可见宫颈受侵，需要行宫颈活组织检查或者核磁共振，如果阴性：处理与病变局限于子宫相同，如果阳性需要行广泛性子宫及双附件切除 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，或者选择先行放疗（A点75-80Gy）后再行筋膜外子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；无法耐受手术的患者可行肿瘤靶向放疗。全面分期手术可以选择开腹或者腹腔镜。腹主动脉旁淋巴结切除建议达到肾血管水平。

晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。估计病变扩散到子宫外局限于腹腔（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）可行筋膜外子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；病变局限于盆腔（子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁）可先行盆腔外照射，然后选择手术+阴道近距离放疗±化疗；病变超出腹腔或转移到肝脏可选择姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。新的指南强调肿瘤细胞减灭术尽可能达到无可测量的病灶。

2. 子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗

	高危因素	G1	G2	G3
IA	无	观察	观察或阴道近距离放疗	观察或阴道近距离放疗
	有	观察或阴道近距离放疗	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗
IB	无	观察或阴道近距离放疗	观察或阴道近距离放疗	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗
	有	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗	观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗±化疗

I期子宫内膜癌手术分期后的辅助治疗：根据有无高危因素选择化疗±放疗。

高危因素包括：1）年龄>60岁；2）淋巴脉管间隙浸润；3）肿瘤较大；4）子宫下段或宫颈腺体受侵。具有上述因素之一者即为高危患者。

II期G1患者全面分期后的辅助治疗包括盆腔外照射+阴道近距离放疗；G2盆腔外照射±阴道近距离放疗；G3盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗。

IIIA期手术分期后的辅助治疗包括放疗±化疗、肿瘤靶向放疗±化疗和盆腔外照射±阴道近距离放疗；

IIIB、IIIC1、IIIC2化疗和/或肿瘤靶向放疗。IV期手术分期后的辅助治疗包括化疗和/或肿瘤靶向放疗。晚期患者肿瘤细胞减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。
3. 子宫内膜样腺癌没有做全手术分期后的处理
如果患者没有行全面分期手术，总的原则是术后无肌层浸润、G1～2级（高中分化）者，可观察。其他情况推荐再分期手术。新的指南指出，肌层浸润<50%、G1～2级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗；阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。ⅠA、G3级（低分化），ⅠB，Ⅱ期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。或者先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，放疗±化疗；阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。
4. 复发患者的治疗
复发患者的治疗方案取决于复发的部位、范围和既往的治疗。如果是手术或阴道近距离放疗后的复发，而且病灶局限于阴道或区域淋巴结可选用肿瘤靶向放疗 ± 阴道近距离放疗 ± 化疗。如果复发超出盆腔，而病灶较小时可采用化疗 ± 肿瘤靶向放疗。如果是盆腔外照射治疗后的局部复发建议采用手术 ± 术中放疗或激素治疗或化疗，对于远处孤立的复发灶，推荐手术切除 ± 靶向放疗。播散性病灶（广泛转移）的患者无症状或G1：激素治疗，如果患者使用激素后仍然继续进展时可行化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G2～3级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。
5. 特殊类型子宫内膜癌的治疗：

特殊病理类型主要包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌，以及癌肉瘤，早期患者手术分期和卵巢癌相同：包括筋膜外子宫+双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）；晚期行肿瘤细胞减灭术。
术后ⅠA 期无肌层浸润：观察或化疗或肿瘤靶向放疗；ⅠA期有肌层浸润、ⅠB期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：化疗±肿瘤靶向放疗或全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗。不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：化疗。
6. 复发、转移或高危患者的全身治疗
子宫内膜样膜癌的患者可选择激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等。其他类型的内膜癌给与支持治疗或者进行临床试验。

7.随访 强调至少随访3年，建议2年内每3～6个月1次，以后每6个月或1年1次］。随访的内容主要包括详细的问诊、体格检查、阴道细胞学检查和胸片，必要时进行 CT 或MRI 等影像学检查和CA125的检测。

8.化疗方案方面新的指南推荐多药联合方案，主要包括顺铂 + 阿霉素、顺铂 + 阿霉素 + 紫杉醇、卡铂 + 紫杉醇， 每3周重复，4～6 疗程。脂质体阿霉素也可以作为推荐使用。