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医学科普

习惯性流产、反复自然流产、胚胎停育到底怎么回事?有办法!

发表者:蒋立辉 4099人已读

复发性流产,以前叫习惯新流产,也叫胚胎停育。多指 20 孕周前连续发生 3 次或 3 次以上的自然流产,排除异位妊娠、葡萄胎和其他生化妊娠。

       流产在所有妊娠中的发生率约为 15%-25%。如果潜伏期的流产也包含在内,比例大约在 57%。据评估,连续经历两次流产的女性不足 5%,只有 1% 的女性会经历 3 次或者更多次。流产的发生率随着妊娠女性年龄的增加而增加,例如小于 35 岁的女性头 3 个月自发流产的几率只有 9%-12%,一旦上升到 40 岁或者超过 40 岁,流产的几率增加到 50%。好大夫工作室妇科蒋立辉

        复发性流产的影响因素包括:遗传、年龄、抗磷脂抗体综合征、子宫异常、血栓形成倾向、激素和代谢障碍、感染、自体免疫、精液分析参数和生活方式等。通过一项全面的评估,复发性流产的患者中能够识别的病因仅占 50%,也就是说,您把目前全世界能查的都查了,还是有50%的可能找不到原因!

常见病因如下:

⑴  解剖学因素

子宫异常在复发性流产的患者中占 10%-15%,而在所有的育龄期女性中只占 7%。子宫的评估是非常重要的部分,包含子宫输卵管造影(HSG)、三维超声、诊断性质的宫腔镜检查。

先天性的子宫异常与妊娠中期的流产和其他产科并发症息息相关,例如早产、胎先露异常、高剖腹产率。苗勒管发育异常包括单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔和弧形子宫等。一般育龄女性中先天性子宫异常占 4.3%,在复发性流产患者中所占的比例是 12.6%。

临床上,获得性子宫异常在复发性流产中的情况也是存在争论的,例如宫腔粘连、息肉、妊娠产物滞留、子宫肌瘤等。黏膜下子宫肌瘤可能会阻碍受精卵着床。由于胚胎发育需要足够的空间和子宫内膜支持,宫腔粘连可能会增加流产的几率。

子宫内膜息肉如果大于2厘米,建议手术摘除息肉,可以降低以后流产的发生率。

诊断性宫腔镜检查是宫腔检查的金标准,但是相比于子宫输卵管造影和声波记录下生理盐水灌注,宫腔镜检查为侵入性检查。声波记录下生理盐水灌注对多数患者来说是可以接受的,大多数医院也可以提供,它可以看到卵巢和子宫内壁的病变,而且没有辐射干扰。

如果复发性流产患者 HSG、SIS 和宫腔镜检查结果都是正常的话,那么对子宫的检查可以到此为止了。

但是,如果怀疑是先天性子宫异常,那么其他的影像学检查还是必要的。三维超声和 MRI 可以通过更全面的视角区分一些解剖异常,尤其是纵隔子宫和双角子宫。假如检查子宫异常的话,必须要考虑评估肾功能系统,因为一直以来肾脏异常和子宫异常通常是联系在一起的。

⑵抗磷脂抗体综合征(APS)

APS 和复发性流产有关。最普遍的检查是检测狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体及β2 糖蛋白 1 抗体。

实验室标准:①血浆中狼疮抗凝因子阳性;②血清或血浆中抗心磷脂抗体(IgG 或 IgM)中度以上水平;③β2 糖蛋白 1 抗体阳性。以上 3 项化验间隔 6 周至少重复 2 次。

APS 的治疗:妊娠测试阳性,早期开始使用低剂量的阿司匹林(通常 80 mg/d 口服)和肝素(通常 5000 单位每 2 天皮下注射)。大量证据表明联合用药婴儿出生率 为 74.3%,相比于阿司匹林单独用药,婴儿出生率只有 42.9%。强的松没有改善妊娠结局,反而和妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的增加有关。

⑶甲状腺功能

甲状腺功能紊乱与产科并发症相关。孕妇甲状腺功能明显低下(TSH 上升且 T4 下降)且未经治疗与众多产科并发症有关,包括流产、早产、低出生体重儿和妊娠期高血压等。亚临床甲减(血清 TSH 上升但游离 T4 水平正常)和早产有关,增加分娩难度和入住重症监护病房的几率。建议孕前和整个孕期用优甲乐,把FSH调整到小于2.5 mIU/mL。

孕妇的甲状腺功能亢进的不充分治疗与早产、宫内生长受限、子痫 前期、充血性心力衰竭和胎儿死亡有关,但和特异性的复发性流产无关。

具体建议如下:

①不管是妊娠前还是新发妊娠,当存在甲状腺功能不全危险因素时都应该检查;

②如果产前诊断 TSH 水平超过 2.5 mIU/mL,必须重复检查并确认;

③给予 T4 替代物治疗使孕前 TSH 水平小于 2.5 mIU/mL;

④如果 TSH 在 2.0-10.0 mIU/mL 之间,推荐 T4 开始剂量在 50mcg/d 或者更多;

⑤不推荐使用 T3 替代物;

⑥每 4-6 周监测 TSH 水平,根据具体情况调整剂量;

⑦如果患者孕前服用左旋甲状腺素,那么替代物剂量增加 30%;

⑧多数患者产后恢复到孕前 T4 替代物的剂量。

⑷其他情况

较难控制的糖尿病与流产有关。高水平的糖化血红蛋白(尤其是超过 8%)使流产和先天畸形的危险增加。较难控制的糖尿病患者危险增加的因素包括高糖血症、孕妇血管疾病、可能的免疫因素。控制较好的糖尿病与流产增加无关。

泌乳素水平的上升(高泌乳素血症)与流产的增加有关。泌乳素可以改变下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴,干扰卵泡形成和卵母细胞成熟,影响黄体期着床。一项随机研究使用多巴胺激动剂(溴隐亭)来纠正复发性流产患者孕前泌乳素水平,改善妊娠结局。

黄体期孕酮是受精卵着床和早期妊娠发育的必要条件。卵巢孕酮不足可能影响妊娠的早期成功率。黄体期缩短和既往流产有关。但是组织学检查和生化检查诊断不可靠,也不推荐常规黄体期内膜活检。

血清孕酮浓度不能反映子宫内膜组织的孕酮水平,也不能预测妊娠结局。和外源性孕酮有关的孕酮补充物没有降低散发流产的危险。然而在 3 次或 3 次以上连续流产的患者中,经验上给予孕酮治疗是有所帮助的。孕酮补充物多种多样,但一般而言,肌肉注射和阴道填塞是最常见的方式。口服孕酮对增加子宫孕酮水平无效。推荐在不同时期给予不同孕酮补充物。一般来说,在排卵后的黄体期,妊娠测试阳性后开始使用孕酮。

⑸遗传性血栓形成倾向

胎盘上螺旋动脉血栓可能影响血液灌注,导致后期胎儿流产、宫内生长受限、胎盘早剥、子痫前期等。遗传性血栓形成倾向包含如 factor V Leiden 基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因表达异常,蛋白 S、蛋白 C 和抗凝血酶缺乏可能导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能,增加后期流产的几率,和头三个月复发流产无关。⑹感染

阴道和宫颈分泌物的培养中经常发现一些病原体,与流产有关。其中包括人支原体、解脲支原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他病毒等。目前尚未证明具体的病原体会导致复发性流产,不推荐对复发性流产患者常规行感染抗原检查。不支持对无症状的复发性流产患者经验性使用抗生素。

⑺男性因素

部分研究发现复发性流产中可能存在一些精子形态学异常。研究显示非整倍体精子和 DNA 断裂和复发性流产有关,但并非决定性的强相关关系。对复发性流产夫妻不推荐进行常规精液测试。

⑻环境和精神心理因素

环境暴露与散发流产有关,比如烟草、咖啡、酒精等。因此,考虑怀孕的夫妻尽量减少与之接触的频率,尤其是有流产史的女性。    其他暴露因素包括酒精(3-5 次 / 周)、可卡因 、咖啡(3 杯 / 天)等。肥胖是一项重要的危险因素,因为与正常体重的女性相比,它不仅和整倍体流产有关,而且在复发性流产患者中存在更高的复发风险。

⑼基因异常

最常见的异位是染色体相互易位和罗伯逊易位,2 条染色体发生断裂后,交换无着丝粒片段称为相互易位。罗伯逊易位是相互易位的一种特殊形式,是指 2 条近端着丝粒染色体在着丝粒或其附近断裂后融合成为 1 条染色体,其可分为非同源染色体易位和同源染色体易位。

相互易位若仅有位置改变,而无可见的染色体片段增减,称为平衡易位,遗传物质不平衡,进而可造成早期流产、宫内死胎或生育染色体异常后代。

治疗

⑴先兆流产的治疗

闭经<40 天,子宫大小符合孕周的先兆流产,可先保胎,卧床、禁止性生活,使用镇静、止血和安定药物。

对黄体功能不全者,应根据血孕酮及血 β-HCG 指标调整黄体酮用量,开始为 20-40 mg,肌注,1 次 / 日,HCG 为 1000-2000 U,肌注,隔日 1 次。治疗期间观察阴道出血量,对孕酮和 β-HCG 进行监测,B 超检查胚胎情况。

低分子肝素(LMWH)单独用药或联合阿司匹林是目前治疗血栓前状态的主要方法。低分子肝素 5000 IU,2 次 / 日,诊断妊娠即可用药,待凝血纤溶指标恢复正常即可停药。阿司匹林 50 mg,治疗维持整个孕期。

⑵子宫内膜异形态学异常的治疗

孕前使用促排卵药物,排卵后加以孕激素。早孕时,应用孕激素和 HCG ,一般应用 10-12 周、纵隔、内膜息肉、纤维化、粘连等,采用宫腔镜加以切除分离。

⑶宫颈机能不全的治疗

妊娠前使用宫颈内口松弛矫正术、预防性环扎术或腹腔镜下行环扎术。

妊娠期则使用治疗性环扎术。于妊娠 14-24 周,阴道超声检查宫颈长度≤ 2.5 cm,或在 1.5 cm 以下,发现宫颈缩短环扎越早效果越好。遇到胎膜早破者应衡量早产与感染之间的利弊,个体化治疗。如发生在 22 周前,应及时拆线,22-31 周间可促胎儿肺成熟后再拆线。一般情况下 36 周可拆除缝线。

尽管处理上存在争议,但多数学者认为临床情况下行环扎术是有必要的,手术可预防早产。若有 3 次以上早产或晚期流产,最好在妊娠 11-13 周行环扎术,若前次在孕 16-36 周分娩,且阴道超声示宫颈管长度≤62.5px 时,环扎术应在 14-24 周进行。若反复晚期自然流产者,前次妊娠有环扎术史,此次应考虑经腹腔镜环扎术。


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发表于:2015-11-05 21:00

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