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医学科普

胃癌诊断治疗的相关问题

发表者:姜民 6865人已读

胃癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。我国是胃癌的高发区,发病率、死亡率都位于恶性肿瘤的前3位。尽管近年来胃癌的一级、二级防治工作的开展使早期胃癌的检出率有所提高,但中、晚期患者仍占70%左右。中、晚期胃癌的5年生存率较低,Ⅲ期胃癌为1%~18%,Ⅳ期胃癌<5%。上海市中医医院普外科姜民

 

一、诊断要点

(一)临床表现

早期常无特殊的症状,随着肿瘤的进展可以出现各种症状,常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾病症状相似。

1、上腹部不适和疼痛  是最早出现的最常见的症状。初起时常为上腹不适、胀满、中上腹隐痛,无一定规律,服用制酸解痉药物可能暂时缓解,但疗效不能持久。随着病情进展,疼痛转为持续性。

2、恶心、呕吐  早期可能仅有食后饱胀及轻度恶心感。晚期可以出现梗阻症状。贲门处病变可引起进食不畅,严重时可以吞咽困难和食物反流。幽门处病变引起幽门梗阻出现恶心、呕吐时,呕吐量大,呕吐物多为腐败的宿食。

3、出血和黑便  肿瘤发生糜烂、破溃时伴有消化道出血。发生几率约30%,少量出血时仅有粪便隐血(+),当肿瘤侵及较大血管,出血量较大,可以有黑便或呕血。

4、其他症状和体征  乏力、消瘦、食欲下降、贫血在疾病的各个阶段都可以不同程度存在。胃癌发生远处转移时可有左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹陷肿块、卵巢肿块。

(二)检查手段

1、实验室检查  早期血检多为正常,中、晚期可有不同程度的贫血、粪便隐血试验阳性率,早期胃癌约20%,中、晚期可达80%

2、X线检查  胃钡餐检查应用广泛、技术简便,但早期病变仍需要结合胃镜检查。主要X线征象有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。

3、CT  增强型CT可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无腹盆腔转移。其他如彩超、MRI、PET-CT等影像学检查也有一定意义。

4、胃镜检查  上消化道内镜检查和内镜下病理活检对于胃癌诊断有重要意义。胃镜检查可以发现早期胃癌,鉴别良恶性溃疡,确定胃癌的类型和病灶范围。

5、内镜超声  可以测量病变范围,有助于术前临床分期,以便确定新辅助治疗的方法及疗效。

6、肿瘤标志物  目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物。CEA、CA50、CA724等多个标记物的连续检测对于胃癌的疗效和预后判断有一定的价值。

7、体格检查  怀疑胃癌时,在进行体格检查时应注意检查锁骨上淋巴结和直肠指检。

(三)TNM分期

1、TNM分级标准

T

N

M

TX  无法评估原发肿瘤

NX  无法评估区域淋巴结

MX  无法评估远处转移

Tis  原位癌,上皮内肿瘤

N0  无区域淋巴结转移

M0  未发现远处转移

T1  肿瘤浸润黏膜或黏膜下层

N1  1~6枚区域淋巴结转移

M1  有远处转移

T2  肿瘤浸润至肌层或浆膜下层

N2  7~15枚区域淋巴结转移

 

T3  肿瘤穿透浆膜层,未侵及邻近组织及器官

N3  >15枚区域淋巴结转移

 

T4 肿瘤侵及邻近组织和器官

 

 

2、分期

分期

T

N

M

0期

Tis

N0

M0

ⅠA期

T1

N0

M0

ⅠB期

T2

N0

M0

Ⅱ期

T1

N2

M0

 

T2

N1

M0

 

T3

N0

M0

ⅢA期

T2

N2

M0

 

T3

N1

M0

 

T4

N0

M0

ⅢB期

T3

N2

M0

Ⅳ期

T4

任何N

M0

 

任何T

N3

M0

 

任何T

任何N

M1

 

二、治疗原则

根据胃癌分期,采用手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等各种方法综合治疗的模式,能提高治疗效果,延长胃癌患者的生存期,改善患者的生存质量。

早期胃癌根治性手术,其中T1N0患者无需辅助治疗,只需要定期随访复查。T2N0患者中若无高危因素的患者也只需要定期随访,但是若有高危因素(肿瘤细胞分化差、分级高,淋巴管及血管有侵犯,年龄<50岁)需要接受辅助治疗。

中、晚期患者接受根治性手术或股息性手术后都需要接受辅助治疗。

辅助治疗包括化疗、放疗、生物治疗等各种方法,包括术前、术中、术后的化疗和(或)放疗。

一般状况不佳或已有远处转移的晚期胃癌,应予以挽救治疗。挽救治疗包括最佳支持治疗和化疗。

 

三、治疗策略

(一)新辅助化疗

术前化疗用于估计根治切除手术有困难或不可能,且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。目的是减少肿瘤负荷,提高手术切除率,延长生存时间。多数新辅助化疗术前2~3个疗程。

1、ECF方案

表柔比星50mg/m2 iv gtt d1

顺铂60mg/m2 iv gtt d1

氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt 用21d

每4周重复1次

2、CF方案

亚叶酸钙200 mg/m2 iv gtt d1~5

氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~5

每3周重复1次

(二)辅助化疗

辅助化疗是综合治疗的一部分,目的在于防止根治手术后微小残余肿瘤的复发转移,延长生存时间。胃癌的预后很大程度上取决于诊断时疾病的分期,早期胃癌(Tis 、T1 N0 M0 、T2 N0 M0)单纯手术治疗5年生存率达90%,术后不需要做辅助化疗。但局部晚期无淋巴结转移(T3 N0 M0),即使施行根治性手术后,5年生存率仅为50%。所以,除早期患者外,应及早应用系统、合理的综合治疗,但化疗方案、持续时间尚无规范。

1、CF方案  见新辅助化疗。

2、ECF方案 见新辅助化疗。

3、FOLFOX方案  每2周重复1次。

 FOLFOX4方案

 奥沙利铂85 mg/m2 iv gtt(2h)d1

 亚叶酸钙200 mg/m2 iv gtt d1、d2

 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1、d2

 氟尿嘧啶600 mg/m2 iv gtt(连续22h) d1、d2

 mFOLFOX6方案

 奥沙利铂100 mg/m2 iv gtt(2h)d1

 亚叶酸钙400 mg/m2 iv gtt d1

 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1

 氟尿嘧啶2400~3000 mg/m2 iv gtt(连续46h)d1

4、XELOX方案

 奥沙利铂 130mg/m2 iv gtt(2h)d1

 卡培他滨(希罗达)850~1000 mg/m2 bid po d1~14

 毎3周重复1次。

(三)晚期/复发胃癌的治疗

20世纪80年代,氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素组成的FAM方案在晚期胃癌的治疗中曾被作为金标准广泛应用。近年来,多项临床试验已经证实奥沙利铂、氟尿嘧啶联合治疗晚期胃癌的疗效。紫杉醇、多西紫杉醇在晚期胃癌的单药有效性分别是20~33%、17~24%。近年来紫杉醇类药物联合氟尿嘧啶、顺铂的研究增多,多项研究证明TCF方案明显优于CF方案,但不宜用于>65岁的老年胃癌患者。目前仍不能确定晚期胃癌的规范、标准的化疗方案,临床上化疗方案的选择需要根据患者的一般情况、治疗耐受性和医生的个人经验。

1、ECF方案 见新辅助化疗。

2、FOLFOX方案 见辅助化疗。

3、ELF方案

 依托泊苷120 mg/m2 iv gtt(50min)d1~3

 亚叶酸钙300 mg/m2 iv gtt d1~3

 氟尿嘧啶500 mg/m2 iv gtt d1~3

 每3~4周重复1次

4、EOX方案

 表柔比星50mg/m2 iv gtt d1

 奥沙利铂 130mg/m2 iv gtt(2h)d1

 卡培他滨(希罗达)825 mg/m2 bid po d1~14

  每3周重复1次

5、TCF方案

 多西紫杉醇75 mg/m2 iv gtt d1

 顺铂60mg/m2 iv gtt d1

 氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~21

 每4周重复1次

6、S1方案

在日本,替吉奥于1999年被批准用来治疗晚期胃癌,2001年被批准用来治疗头颈部癌症,2003年被批准用来治疗结直肠癌,2004年被批准用来治疗非小细胞肺癌。多年的临床应用证明,替吉奥是安全有效的抗癌药物。据统计,日本目前晚期胃癌的化疗,有80%以上的病例使用替吉奥,治疗有效率(CR+PR)可达44.6%。目前我国S1主要有爱斯万(进口原研:大鹏药品工业株式会社)、维康达(国产:山东新时代)两个剂型。

单用S1(替吉奥胶囊)80 mg/m2/d po 分2次 服用28天 休14天 每6周1疗程

SP方案

S1(替吉奥胶囊)80 mg/m2/d po 分2次 服用14天 休7天

顺铂(DDP)60mg/m2 iv gtt d8

每3周1疗程

7、分子靶向药物治疗

相对于手术、放疗、化疗三大传统治疗手段,分子靶向治疗具有分子特异性和选择性,能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞,减少对人体正常组织的损伤,是目前胃癌治疗的新方向,在胃癌综合治疗中将会有更加广阔的前景。胃癌的发生、发展、转归与其他大多数实体肿瘤一样是一个多靶点多环节调控的结果,目前大部分靶向治疗药物一般仅能针对一个靶点发挥效应,而且细胞中信号传导机构又是一个复合的、多因素交叉的网络体系,因此多靶点联合用药将是胃癌分子靶向治疗的一个发展趋势。靶向药物大多为非细胞毒性药物。合理有效地与细胞毒药物联合应用将发挥更好的效果。

常用靶向药物

吉非替尼(易瑞沙)250 mg po qd

西妥昔单抗(艾比妥)400 mg/m iv gtt 第1周 而后250 mg/m2 iv gtt 每周1次

贝伐单抗(阿瓦斯丁)5 mg/kg,iv,每2周1次

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发表于:2011-05-20 19:21

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