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胸腰椎结核手术治疗的临床疗效观察

发表者:刘江涛 4144人已读

 

Selections of internal fixation for surgical management of spinal tuberculosis in one stage procedure

刘江涛,常增林,段祎,黄彬,青光恒,刘翰霖,庄正陵

Liu Jiang-tao, Chang Zenglin, Duan Yi, et al.襄阳市第一人民医院骨科刘江涛

摘 要 目的:探讨经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法:对24例胸腰椎结核患者,经3-4周正规抗结核治疗,行前路病灶清除、椎间大块自体髂骨/肋骨植骨、一期前路/后路内固定术,术后继续抗结核治疗18~24月。结果:1例脊柱结核复发(3%)。31例植骨融合,植骨融合率为96.9%,植骨愈合时间 4~8个月(平均6个月)。无窦道形成。脊柱后凸畸形平均矫正80%。结论:经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶,对脊髓及神经根进行彻底减压,促进脊髓及神经功能恢复,矫正脊柱后凸畸形,同时一期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性,促进脊柱植骨融合,提高脊柱结核的治愈率。

关键词 结核;脊柱;内固定;

骨关节结核是常见的继发性肺外结核,其中约一半累及脊柱。其致残率高,对患者的生活质量影响大。越来越多的学者提出,脊柱结核在传统治疗的基础上,应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建,以纠正和降低脊柱畸形的发生率,但对于内固定手术的方式仍然存在争议。本组对24例胸、腰椎结核患者,行一期前路/后路矫形内固定,前路病灶清除、自体骨移植的方式进行手术治疗,探讨脊柱结核的外科治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年4月~2006年4月,我院对本组24例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内固定治疗。其中男13例,女11例,年龄为21~64岁,平均32.5岁。主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、双下肢截瘫。4例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎结核6例,胸腰段结核11例,L2以下腰椎结核7例,受累椎体为1~3个。术前疼痛按VAS评分,平均7.2分;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb角) 21.2°;脊髓损害按Frankel分级,A级1例,C级1例,D级3例,E级19例。

1.2 治疗方法

术前准备 本组24例患者均接受抗结核治疗4周以上,抗结核方案: 四联抗结核,即:异烟肼(Isoniazid)、利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)、吡嗪酰胺(Pyrazinamide)或链霉素(streptomycin),患者术前经积极抗结核治疗后血沉仍较高>60mm/h,均有较大寒性脓肿,故血沉难以降低,及时手术。

手术方法 气管插管全麻。胸椎结核采用经胸腔入路,胸腰段结核采用经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路,L2-4腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路,一期前路病灶清除,植骨融合、侧块钢板内固定;对于腰4、5椎体结核病例,先取俯卧位,脊柱后正中切口,行椎弓根螺钉固定;固定节段:病变累及节段椎体或相邻椎体以2~4对椎弓根螺钉固定;对于椎间隙受累为主,而椎体破坏较轻的病例,可采用2对螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向,避免进入病灶,以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形,病变节段椎板及小关节去皮质后采用自体髂骨植骨。翻身取侧卧位或平卧位,行前路病灶清除、植骨融合术,从症状较重一侧进入。充分显露病灶后,先吸净脓液,刮除破坏的椎体以及椎间盘组织,彻底清除结核病灶,完成椎管内脊髓的减压,局部反复冲洗后,测量椎体骨缺损的高度,切取适量的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处,作结构性植骨,注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1.0g、异烟肼300mg。切口一期缝合,留置引流管。手术时间为160-360min,平均为280min,术中出血量为500-1200ml,平均为680ml。

术后处理  术后卧床4周,进行四肢及腰背肌锻炼。术后6周在外支具固定保护下负重站立训练。术后常规抗结核18-24个月,定期复查血沉、肝肾功能、X线片或CT、MRI。

2 结果

术后随访时间为24-34个月,平均27.5个月。24例患者达到植骨融合。术后Cobb角平均减少6.5°(与术前相比纠正18.5°);腰背痛症状明显改善,VAS评分平均为3.4;神经功能改善情况: Frankel分级除1例C级、2例D级外,其余均为E级。24例患者复查血沉及C反应蛋白均正常。 

3 讨论

早在20世纪50年代,Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核,大大提高了脊柱结核的治愈率,证实了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。随着骨科内固定物的发展,对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性的深入了解,越来越多的学者[1-4]主张对脊柱结核患者的个体化化疗方案需要联合手术(内固定)治疗。

3.1 手术适应证以及时机 一般认为[5-7]椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨;术前抗结核治疗3周以上、血沉<35~40mm/h;需要手术治疗。除此之外,还需全身治疗、制动、正规化疗。特别是合并有肺结核时,应积极抗结核治疗,控制肺部结核感染后方可手术。本组中有3例患者经过较长时间的抗结核药物治疗,血沉在70~90mm/h。实施手术后,血沉逐渐降至正常。可见血沉只是作为临床手术参考。

3.2 植骨与内固定对脊柱后凸畸形矫正、局部稳定和重建的重要性脊柱结核的治愈要有术前、术后正规足量抗痨和营养支持等治疗;术中在彻底清除病灶基础上,使用坚强内固定,必须植骨以矫正后凸畸形、支撑、充填骨缺损,消灭死腔。只有在重建脊柱的稳定后,脊柱结核才有可能治愈。植骨块临时支撑不稳定的脊柱,内固定可以矫正畸形、使植骨融合。

3.3 手术方式 前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式,但有时会出现骨块及植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题,甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。

选择合适的前、后路固定器械,对于重建脊柱的稳定有至关重要的意义。对胸5-12及上腰段椎体结核,采用前路病灶清除可直视一期彻底清除病灶,充分解除对脊髓的压迫,进行减压、撑开、植骨,矫正畸形,同时用前路钢板或钉棒系统内固定;该术式可在同一切口内完成病灶清除、植骨和内固定,避免再次后路手术。对单节段病灶可选用侧方钢板;对多节段者,须采用钉棒系统固定。前路手术的优点是病灶清除彻底、脊髓减压完全、植骨稳妥,能够较好的矫正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺点是螺钉直接安置在椎体上,相对强度差,钉子拔出的概率较大;术中显露范围大,有损伤肺、输尿管、神经、乳糜管和大血管的危险。前路显露困难的节段主要是腰骶部的椎体结核、附件结核,如有脊柱不稳定患者可以考虑后路内固定。可以先行后路钉棒系统内固定,再行前路清除病灶、植骨。临床实践表明,合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用。

   

参考文献:

[1]      胡朝晖,李康华,刘文和,等. 胸腰椎结核的手术内固定治疗. [J] 中国矫形外科杂志, 2006,14(1):19-22.

[2]      Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach. J Bone Joint Surg Br.2008; 90-B: 1477-1481

[3]      Dai LY, Jiang LS, Wang W, et al. Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis.Spine. 2005 Oct 15;30(20):2342-9.

[4]      Jin D, Qu D, Chen J, et al. One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis.Eur Spine J. 2004 Mar;13(2):114-21. Epub 2003 Dec 18.

[5]      Talu U, Gogus A, Ozturk C, et al.  The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis: experience of 127 cases. J Spinal Disord Tech. 2006 Dec;19(8):554-9.

[6]      Dai LY, Jiang LS, Wang W, et al. Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis.Spine. 2005 Oct 15;30(20):2342-9.

[7]      丁江平; 翁习生; 王斌,等. 经脊柱前路病灶清除植骨一期前路内固定术治疗脊柱结核. [J] 中华骨科杂志,2007,27(1):54-58.

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发表于:2010-07-10 20:49

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