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江伟凡

副主任医师 讲师

南昌大学第二附属医院 泌尿外科

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学术前沿

泌尿系损伤诊断治疗指南-中华泌尿外科学会诊疗指南系列

发表者:江伟凡 4451人已读

第一节  尿道损伤诊断治疗指南

一、损伤的类型和机制

二、诊断

三、治疗

四、特殊类型的尿道损伤

五、并发症

第二节  肾损伤诊断治疗指南

一、概述

二、损伤原因

三、分类

四、诊断南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡

五、治疗

六、观察及随访

七、并发症及处理

附录1  创伤院内评分

一、简明损伤定级法   

二、损伤严重度评分法

附录火器伤

一、概述

二、肾火器伤

 

 

 

 

 

第一节  尿道损伤诊断治疗指南

 

一、损伤的类型和机制

   男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道,后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿道。

1.后尿道损伤  男性后尿道位置相对固定,易受到外力发生损伤。男性后尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤,后尿道损伤致伤原因有:

(1)钝性损伤:主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD) ,发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等,骨盆骨折的发生率为10/10万,而PFUDD为骨盆骨折的2.5%~10%[1]。在此类损伤中尿道的单独损伤很少,多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤,因此骨盆骨折尿道损伤时要注意其他脏器的损伤[2]

(2) 医源性损伤:发生于尿道内器械操作或手术,通常为部分尿道撕裂,近年来随着TURP、前列腺癌根治术等手术的增加,后尿道损伤及狭窄有一定的发生率[3]

(3) 穿通性损伤:枪伤、刀刺伤。

   2. 前尿道损伤  前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型:

1)钝性损伤:绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见,致伤的原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上,将球部尿道挤压在耻骨联合的下缘所致。

2) 医源性损伤:各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤、甚至安置气囊(保留)尿管也可导致尿道损伤。

3) 开放性损伤:主要见于枪伤,阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似。损伤可以伴有睾丸或直肠的损伤[4]。其次的原因是刺伤和截断伤。

4) 性交时损伤:一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤[5]

5) 缺血性损伤:一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。

 

 

3. 尿道损伤的分类(表1,表2

Goldman分类[6]

分类

描述

I

后尿道被拉伸但无破裂

II

后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂

III

损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道,两者同时出现部分或完全性的断裂。

IV

膀胱损伤延伸到后尿道

IVa

后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤

V

部分或完全性的前尿道损伤

 

 

欧洲泌尿外科协会分类

分类       描述

I          牵拉伤,尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出

II          挫伤,尿道口有滴血,尿道造影无造影剂渗出

III         前后尿道部分断裂,在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出,但造影剂可进入膀胱。

IV         前尿道完全断裂,损伤部位造影剂渗出,无法显示近端尿道和膀胱            

V          后尿道完全断裂,损伤部位造影剂渗出,无法显示膀胱

VI         后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤

 

二、诊断                              

在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题[7]:①是否有尿道损伤;②确定尿道损伤的部位;③确定尿道损伤的程度;④有无合并其他脏器损伤。

1. 临床表现  大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史,当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时,应首先考虑尿道损伤。

1.(1)尿道外口出血

见于约37%~93%后尿道损伤和至少75%前尿道损伤的患者[8,9]。尽管无特异性,尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血,而尿道完全断裂则可能仅有少量出血[10]

(2) 阴道口出血:超过80%的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血[11]

(3) 排尿困难或尿潴留:排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排尿困难,仅仅表现为尿痛;尿道严重挫伤或破裂的患者由于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留;尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏,而膀胱颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。

(4) 疼痛:受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者,排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。

(5)局部血肿:骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀等。

(6)尿外渗:尿道破裂或断裂后可发生尿外渗,尿外渗的范围因损伤的部位不同而各异[12]

①阴茎部尿道损伤:局限于Buck筋膜内,表现为阴茎肿胀,合并出血时呈紫褐色。Buck's筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。

②球部尿道损伤:尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋,并可向下腹部蔓延,表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。

③膜部尿道损伤:尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜破裂,尿外渗至会阴浅袋,表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂,尿外渗至膀胱周围,向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延,可表现为腹膜刺激症状,合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂,尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。

④前列腺部尿道损伤:尿外渗于膀胱周围,向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延。

⑤女性发生严重骨盆骨折时,阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。

(7) 休克:严重尿道损伤,特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损伤者,常发生休克,其中后尿道损伤合并休克者为40%左右[13]

 

2. 体格检查

(1)直肠指诊: 对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索,是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位,有浮动感;如前列腺位置仍较固定,多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊,尤其在较年轻的男性患者[14],触诊时常触及血肿,而前列腺触诊不清[15]。此外,直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位;如指套染血或有血性尿液溢出时,说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。

 

(2) 诊断性导尿:仍有争议,因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血,并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用,因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点:①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入;②一旦导尿成功,应固定好导尿管并留置,切勿轻率拔出;③如导尿失败,不可反复试插;④如尿道完全断裂,不宜使用。

 

3. 实验室检查  后尿道损伤常因骨盆骨折引起,易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血,导致出血性休克,应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查,如连续检查发现其指标进行性下降,常提示持续性出血,需要及时手术。

试插导尿管成功或手术后留置尿管,早期导出的尿液应做细菌培养,以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。

 

4.  影像学检查

(1) 逆行尿道造影推荐),此检查被认为是评估尿道损伤较好的方法16,17。如有骨盆骨折时,应先摄平片,了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时,取 30°斜位摄片。如尿道显影而无造影剂外溢,提示尿道挫伤或轻微裂伤;如尿道显影,造影剂能进入膀胱,并有尿道周围造影剂外溢,提示尿道部分裂伤;如造影剂未进入近端尿道而大量外溢,则提示尿道断裂。

2)超声(不推荐)  在尿道损伤的初期评估中作为常规方法,但在耻骨上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。

3CTMRI(不推荐)  不推荐用于尿道损伤的初期评估,但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器(膀胱、肾脏、腹腔内器官等)的损伤程度有重要意义。

 

5.  内镜检查可选择)   在有条件的医院可以考虑对球部尿道损伤的男性患者行尿道镜检查,对尿道部分断裂者可行尿道会师术,使诊断与治疗融为一体。但是在骨盆骨折导致的后尿道损伤的早期不推荐采用,因为它有可能使部分裂伤变为完全断裂,加重损伤或耽误休克的救治。

女性患者尿道较短,可试行尿道镜检查以判断是否存在尿道损伤及损伤的程度(可选择)11

 

6. 合并伤相关检查  对严重创伤致尿道损伤的患者,检查时应注意其他脏器的合并损伤,注意观察患者的生命体征,必要时行腹部及盆腔超声、CT、MRI等检查以防止漏诊重要脏器损伤而危及患者的生命。

 

三、治疗

1.后尿道损伤的治疗

处理原则:防治休克、感染及并发症,引流外渗尿液,争取早期恢复尿道的连续性。

治疗方法:注意病人的生命体征,后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤,防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务[18]

(1) 留置导尿管可选择) 损伤不严重可试行放置导尿管,如成功则留置导尿管可以持续引流尿液[19]

(2) 耻骨上膀胱造瘘术[18,22]推荐)损伤尿道渗出的血液或尿液可产生炎症反应,易感染,进一步可发展形成脓肿,沿着筋膜感染扩散可以进入腹部、胸部、会阴和大腿。感染潜在的后遗症有尿道皮肤瘘、尿道周围憩室等,少见的有坏死性筋膜炎。尽早诊断、适合的尿液引流并应用抗生素可以减少上述并发症的发生[18,22]。耻骨上膀胱造瘘是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法,可以避免尿道操作,减少尿道的进一步损伤。

(3)手术治疗:严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗:有开放的伤口进行清创,骨折需要处理,合并其他脏器的损伤等,可同时进行尿道损伤的手术治疗。

1)尿道会师术 可选择)[20,21,22,23,24]    尿道损伤不严重或者在合并伤需要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。

采用截石位或半卧位,切开膀胱,经尿道外口插入金属探条,食指经膀胱插入后尿道,与金属探条尖端会师,并引导金属探条进入膀胱,再在探条引导下留置尿管。还可以采用内镜下尿道会师术,经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜,置入导丝进入膀胱,再沿导丝留置尿管,必要时可以打开膀胱进行引导。

优点为可以早期恢复尿道的连续性,可以缩短损伤尿道分离的长度,有利于尿道的恢复,一定程度降低远期尿道狭窄的发生率,并降低后期尿道狭窄的手术难度。

 2)早期尿道吻合术(anastomosis of the posterior urethra)不推荐):因血肿、水肿使组织结构分辨困难,使得外科手术对位缝合困难,使得尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术[2022]

 

2.前尿道损伤的处理

1) 钝性前尿道损伤:不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿道安置尿管的方法处理[25,26]推荐)。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转流尿液的作用,而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响[27];而且对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。如果患者的膀胱不充盈,在耻骨上不容易扪及的情况下,可以运用B超引导下进行穿刺造瘘或者开放造瘘。造瘘或安置尿管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影,如果排尿正常且没有尿液外渗就可拔除造瘘管。

对于完全性的前尿道断裂,可以采用膀胱造瘘[26]推荐)或一期手术修复可选择)的方法处理。

由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤,这使得在急性期进行手术存在较多困难(例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等)。因此,急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗,该情况下进行简单的耻骨上膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中,有50%的患者在造瘘后尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理[26,28]

对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者,当患者的并发伤恢复,尿道损伤稳定后,就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进一步制定尿道修复重建的计划。

前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓肿,而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周围憩室,少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素运用可以降低感染的发生率。

 

2) 开放性前尿道损伤:由于刀刺伤、枪伤和狗咬伤导致的开放性前尿道损伤需要进行急诊的手术清创和探查推荐)。在手术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复,一般情况下修复后的狭窄发生率约15% [29]

对于完全性的前尿道断裂,应在对损伤的近、远端尿道稍作游离剖成斜面后进行端端吻合。对于小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。手术时应注意对尿道海绵体的良好缝合以及皮下组织的多层覆盖从而降低术后尿瘘的发生率[30]。清创时应尽量保留尿道海绵体,因为该组织血运丰富发生坏死的几率较其他组织小。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影(尿管保留),如果没有尿液外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗,应继续保留尿管一周后再次复查造影。

在一些严重的开放性前尿道损伤的患者,急诊清创时有可能发现尿道缺损较长而无法实施一期的吻合术,勉强吻合还有可能导致阴茎下弯和勃起疼痛。这时应一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液,另一方面处理损伤的尿道和局部创面为二期修复重建做准备,二期的修复重建手术应在伤后至少3月以后进行推荐)。该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来一期进行尿道成形,因为损伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术[31] 不推荐)

 

四、特殊类型的尿道损伤

1. 女性尿道损伤  女性尿道损伤明显少于男性,致伤原因主要见于骨盆骨折,女性骨盆骨折后出现尿道损伤的发生率约为0~6%,且未成年女性高于成年女性[32],女性骨盆骨折尿道损伤一般病情比较重,常伴发阴道撕裂伤以及膀胱、子宫、直肠等损伤,出血多常伴休克;女性尿道损伤亦可由锐器直接损伤、膀胱膨出修复、尿道憩室切除、膀胱结石取石等医源性损伤、难产及产钳分娩、骑跨伤、尿道内异物插入及性交等造成,可致尿道撕裂、破裂、断裂、撕脱、部分或完全缺损[33]。骨盆骨折时因骨盆环在外力作用下骨盆径线发生改变,导致膀胱移位,而膀胱颈尿道相对固定,致使尿道撕裂;由于骨折断端或碎片直接刺伤尿道造成尿道损伤。骑跨伤时尿道被撞击于耻骨联合上,也可导致尿道损伤, [34]。尿道前壁撕裂伤较完全断裂更为常见[35],刀剪等锐器切割伤多发生于尿道远段及尿道外口。

 

1)治疗原则:原则上强调早期行一期修补吻合术,准确修复尿道和阴道,恢复其正确的解剖关系。

2)治疗方法及时机:目前女性尿道损伤外科处理主要有两种方式:①一期手术;②膀胱造瘘术后3~6个月行二期手术。

女性尿道粗而短,断裂后膀胱颈上浮,尿道断端回缩,缺损较长,一旦形成狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症,二期处理难度很大。一期尿道修补吻合术可及时缝合伴发的阴道裂伤以预防阴道狭窄,具有疗效好、并发症少等特点,应作为首选方法。开放性近段尿道断裂、严重尿道长段缺损往往存在污染,应在最小限度清创后作一期修补术,即使术后感染导致狭窄,也可减少缺损长度,为二期手术创造条件[36]

具体处理根据患者的一般状况和尿道损伤的水平而定,包括近段尿道损伤时立即行耻骨上膀胱颈修复术或吻合术,以及前段尿道损伤时行经阴道尿道对端吻合或尿道前延术。

尿道吻合术  对横向裂伤以尿管为支架吻合尿道可达到良好效果[37]

延迟一期(delayed primary)尿道成形术  对病情不稳定者延迟一期尿道成形术可能是较好的方法 [38]。延迟一期修复应尽可能保留尿道长度,预防尿道瘢痕化短缩,以及出现的尿失禁。对近段尿道损伤探查最好取经膀胱途径,可充分显露膀胱、膀胱颈和近端尿道。对远段尿道损伤修复可经阴道途径修复[35]。创伤后尿瘘的早期修复可经阴道途径。

二期修复几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远段尿道狭窄。伤后瘘的修补可经阴道或耻骨上修复[39,40]。尿道狭窄或闭锁者,可行尿道内切开或瘢痕切除端端吻合术。女性尿道缺损的治疗非常困难,可用延长尿道成形或替代尿道成形。替代尿道成形可利用阴道、大阴唇(Blandy手术)、膀胱前壁(Tanagho手术)[41]或膀胱三角区壁瓣[42]成形尿道。

 

2. 儿童尿道损伤  儿童尿道损伤多见于男童,以后尿道损伤为主。小儿骨盆发育不完善,膀胱位置较高,前列腺未发育且耻骨前列腺韧带薄弱,易发生不稳定性骨盆骨折伴前列腺尿道移位,常发生后尿道完全断裂;而伴发贯穿性膀胱颈与括约肌复合体的撕裂伤约为成人的两倍多[43-45]。女童尿道损伤常合并约75%的阴道撕裂与30%的直肠损伤,因骨盆骨折伴尿道损伤的女童约为成人的4倍[11,32,38,43,46-49]

男童后尿道损伤多在精阜上方,可经耻骨后途径修复尿道。前列腺永久性移位导致阴茎勃起功能障碍较为普遍。患儿并发后尿道膀胱颈与括约肌损伤则可引起尿失禁[43,50]。儿童对创伤及出血的耐受性较差,因而具有伤情重、合并伤多及休克发生率高等特点。

点儿童尿道损伤的治疗原则同成人,但有以下特点:①尿道损伤择期处理效果更佳[27,44,51]。因患儿尿道较细小不宜行尿道会师术;因导尿或内镜操作所致的医源性尿道损伤可行即刻内镜下会师[45];合并尿道与直肠损伤者,应先行结肠造口术。②女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道,强调争取一期修补吻合,修复尿道和阴道,以防止尿道阴道瘘等远期并发症[32,38,46,48,52,53]。若并发阴道直肠损伤则同时行结肠造口,总计约30%的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处理[38,43,54]。③永久性尿道狭窄,需待患儿大于1岁时修复,若患儿大于1岁,则需待损伤3个月后处理。根据狭窄或闭锁范围及程度,选择予以经尿道内切开或切除狭窄段端端吻合尿道成形术以及粘膜或皮瓣移植尿道成形等处理[55-73];女童陈旧性尿道损伤多采用Young-Dees-Leadbetter术。剪裁膀胱三角区做尿道成形、延长尿道及修复尿道阴道瘘,即近端对远端吻合[39]

儿童后尿道断裂远期并发症与损伤位置相关 [50]。阴茎勃起功能障碍与尿失禁等并发症与所选择的初始治疗方式无关,而主要与最初损伤严重程度相关[50,74,75]。尿道完全断裂和/或前列腺移位时,阴茎勃起功能障碍发病率较成人增加;当前列腺尖部尿道发生严重错位与损伤,阴茎勃起功能障碍发生率可达70%[43,50,74]。尿道损伤后尿失禁的发生常与并发膀胱颈部损伤、骨盆或阴部神经损伤致括约肌复合体去神经相关[38,43,74]

对于低龄患儿,可在3个月时采取RGUG随访。对于能够配合和正确表达的患儿,也可选用尿流率检查与超声残余尿测定随访[45,76]

 

五、并发症

1.  尿道狭窄

1)后尿道狭窄的处理:尿道损伤后尿道狭窄的处理以3~6个月为宜。根据损伤的程度可选用以下的手术方式:

1)尿道内切开术[66,77,78,79,80](可选择):用尿道手术刀(冷刀)或激光切开狭窄处瘢痕,扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短<1cm,瘢痕不严重的患者。如果2次内切开效果不佳,应采用其他的治疗方法。

2)尿道吻合术[66,77,78,79,81]推荐):取会阴部切口,切除狭窄段及瘢痕,将尿道两段端端吻合,适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后尿道狭窄进行尿道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀胱造瘘对于引流尿液,及手术中寻找近端尿道十分有益。

3)尿道拖入术[77](可选择):适用于无法进行尿道吻合的患者,切除狭窄端尿道后,将远端尿道游离,使其适度拖过近端狭窄段,固定于或用牵引线将其通过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。

4)尿道替代成形术[3,82,83](可选择):较长段尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的尿道。

Ⅰ. 带蒂皮瓣:常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应,毛发、结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。

Ⅱ. 游离移植物:各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料(去细胞基质)适合进行长段狭窄的尿道成形重建。

 

2) 前尿道狭窄的处理:尿道损伤后狭窄的处理时间以伤后3个月以后较为适宜。

短段的累及尿道海绵体较浅的前尿道狭窄(<1cm),特别是位于球部的尿道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗(推荐)。对于致密的累及尿道海绵体较深的前尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗(推荐)。因为对内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经济效益很差[84],反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形术[85]

对于球部小于2cm的尿道狭窄,瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式[86](推荐),该治疗方式的成功率可高达95%。而对于阴茎部尿道和长度较长的球部尿道狭窄( ﹥2cm) 不推荐采用简单的端端吻合术,因为这样会导致患者勃起的下弯和疼痛,对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术[87] (推荐)。不建议对于损伤性尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗[88](不推荐)

 

 

2.  尿失禁  尿道损伤后尿失禁的发生率极低,约在5%左右[22,49]。尿道外伤后尿失禁特指由尿道外伤直接或者间接损害尿控结构导致尿道关闭功能受损而引起的尿失禁,主要表现为压力性尿失禁和/或完全性尿道关闭功能不全(括约肌缺损性尿失禁)。男性尿道的括约功能在于膀胱颈及尿道外括约肌的完整性,球部及以远尿道损伤不伤及上述组织,不会发生尿失禁。因此,尿道外伤后尿失禁常见于某些严重后尿道损伤病例[17,30,49,89,90,91]:①骨盆骨折合并严重、广泛的尿道损伤破坏膀胱颈及尿道外括约肌;②分娩难产:因产程过长,将尿道及膀胱底压迫在胎头与耻骨联合之间,膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损;③医源性尿道括约肌损伤:如前列腺癌根治术后、盆腔脏器根治性切除术后、开放性或者经尿道前列腺切除术后;④冰冻尿道:多次手术后或后尿道广泛损伤后,尿道纤维化等,使尿道关闭功能障碍。

此外,还有一些尿道外伤伴随病变会引起尿失禁的表现,如尿道狭窄或尿潴留所引起的充溢性尿失禁、逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱或者局部炎症所引起急迫性尿失禁等。这些症状性尿失禁在针对病因进行治疗后可以得到很好的控制。

(1)诊断:尿道外伤后尿失禁的诊断主要通过损伤的病史和临床表现而确诊[92]

1) 首先应当确定是否有尿失禁(推荐):尿失禁的主诉对确定尿失禁的存在十分重要,临床表现主要为不由意志控制的尿液流出。患者病史中常有车祸、外伤、难产、手术等外伤史。

体格检查时,应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察,从而确定尿失禁与膀胱容量、体位、腹压等情况的关系。

2)其次是确定尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁:尿道外尿失禁多为持续性尿失禁。但是外伤引起的完全性括约肌关闭不全也表现为持续性尿道内尿失禁,需要引起高度注意。

通过细致的会阴部和阴道检查,仔细观察尿液流出部位,一般可以区别尿道内尿失禁与尿道外尿失禁。必要时可将美蓝稀释液150ml注入膀胱,若流出的尿液为蓝色,即为尿瘘。

3)第三步是确定尿道内尿失禁类型:病人的主诉、症状和体征十分重要。放射、超声等影像学检查是重要的辅助性诊断方法。最重要的诊断方法是进行尿动力学检查,结合临床表现,即可了解尿失禁的机制,按照尿动力学的分类定义,类型的确诊也就不言而喻了。

Ⅰ. 据检查有无尿潴留体征,排除或诊断为充盈性尿失禁。

Ⅱ. 据有无强烈的尿意感,排除或诊断为急迫性尿失禁。

Ⅲ. 据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断为压力性尿失禁。

Ⅳ. 据有无正常排尿,排除或诊断完全性尿道关闭功能不全。

4) 第四步是病因学诊断:各种不同类型的尿失禁有不同的病因,病因学诊断是针对病因进行治疗的前提,应按具体病例有选择地进行神经学检查、尿动力学检查、影像学检查(特别是影像尿动力学检查)及肌电图检查,紧密结合病史及体征,得出病因诊断。

(2)治疗:对于尿道外伤后尿失禁,其发生机制在于外伤破坏了尿控机制而引起尿失禁。因此,应该以恢复患者尿控功能为中心:以增加尿道阻力为主,降低逼尿肌收缩为辅;尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主,治疗无效或尿失禁较重者外科手术治疗。

1)保守治疗(推荐)

Ⅰ. 盆底肌训练[93,94]:持续收缩盆底肌(提肛运动)2~6秒,松弛休息2~6秒,如此反复10~15次,每天训练3~8次,持续8周以上或更长。

Ⅱ. 药物治疗:①选择性α1受体激动剂:米多君、甲氧明等[95];②M受体拮抗剂:托特罗定及琥珀酸索利那新等[96];③镇静、抗焦虑药:丙咪嗪等。

2)对于完全性尿道关闭功能不全来说,治疗十分困难,治疗效果不甚理想。不能通过保守治疗恢复尿液控制功能者,可以采用其他尿控措施(可选择)

Ⅰ. 阴茎夹(可选择):适用于男性完全性尿道关闭功能不全。利用具有弹性的夹子将尿道及阴茎完全夹住,制止尿失禁,定时开放。长期使用可压迫阴茎产生水肿,严重者可诱发尿道溃疡甚至尿瘘[92]

Ⅱ. 外科手术恢复尿控(可选择):

粘膜下移植物注射治疗:是将移植物(胶原蛋白或泰福龙)注入膀胱颈及近端尿道的粘膜下及肌层中,使尿道张力增加,尿道长度延长,从而达到控制排尿的目的(24.0%治愈,62.0%改善,无效14.0%)[92,97]

球部尿道悬吊术(男性)/经阴道无张力尿道中段悬吊术(女性):就是用特殊材料将尿道悬吊,增加尿道张力,控制排尿[98,99,101]

人工尿道括约肌植入术:将人工尿道括约肌植入人体,人为地控制尿液的排出,有效率达84%。人工尿道括约肌男女均可应用,但尿道必须完整、无尿瘘、无感染,肾功能减退及无张力膀胱禁忌使用人工尿道括约肌。有膀胱输尿管返流者,待治愈后方可应用。人工尿道括约肌近期疗效较好(50%~80%),但随时间延长远期并发症逐渐增多,比较常见的为尿道套使尿道缺血纤维化、或侵蚀穿破尿道、局部炎症感染,机械故障等[101,102]

3) 尿流改道(可选择):在上述治疗措施完全失败后方可采用。可根据患者情况采用膀胱造瘘、回肠膀胱术或者可控肠代膀胱等。

 

3.  尿瘘  尿瘘的诊断主要根据损伤的病史和临床表现,并结合影像学检查和内窥镜检测而确诊 [103-106]。尿瘘的类型和临床表现多样,常见的有尿道阴道瘘、尿道直肠瘘等。

1)尿瘘的主要症状:漏尿指尿液不能控制地从阴道、直肠或皮肤瘘口流出。漏尿量的多少与瘘孔的部位、大小和病人体位有关。外阴及大腿内侧出现皮疹和湿疹;出现泌尿生殖系感染;生育年龄妇女可有继发性闭经或月经稀少,男性可有不育;精神痛苦、孤僻、不合群、严重者出现抑郁症[107]

2)体检和辅助检查:体检的重点在于会阴部的局部检查,包含妇科检查和尿道膀胱镜等检查,必须详细检查瘘孔的大小、数目、部位以及瘘孔周围有无瘢痕组织,观察尿道的损伤情况和尿道括约肌的功能状况[108]

推荐的辅助检查:

美兰试验:观察阴道内或直肠内是否有蓝色液体流出以确定瘘孔部位和数目。

阴道检查:观察阴道内瘘孔的位置和数目,可结合探针探查或美兰试验。

尿道膀胱镜检:观察膀胱内病变,结合美兰试验更有利于观察瘘孔情况。

直肠指诊或肛肠镜检查:怀疑尿道直肠瘘时予以推荐,可结合美兰试验进行。

X线检查:该检查包括静脉尿路造影、肾盂输尿管逆行造影、尿道膀胱顺行或逆行造影。

可选择的辅助检查:

B超检查:观察泌尿生殖系统和腹部情况,但对尿瘘的诊断价值不大。

CT尿瘘造影:对尿瘘的诊断有帮助。

 

3)治疗

保守治疗:手术或创伤后不久出现的尿瘘,瘘孔小,可以留置导尿,引流膀胱内尿液,抗感染治疗,瘘孔有可能自然愈合。如果保守治疗失败,应待局部炎症完全消退后3个月再行手术治疗。

手术治疗:保守治疗失败的尿瘘均应手术治疗,一般认为待瘘孔坚硬的瘢痕消退、变软,局部无急性炎症反应时可考虑手术治疗[109],手术方法应根据病因、尿瘘类型、尿道长度和尿道内外括约肌情况来决定,术前应做好评估,手术方案的制定应个体化处理,首选简单有效的术式。需要重视的是,尿瘘的修复不但包括解剖上的修复,而且还包含功能上的修复[110]

修补尿瘘手术须遵循的原则:足够的瘘孔周围组织分离,良好的血供,熟练的手术操作,减张缝合瘘孔,瘘口覆盖供血丰富的组织和通畅的尿液引流[111],结合显微外科技术有利于手术的成功[112]。如果多次手术修补尿瘘失败,最终只有施行尿流改道术。

1) 尿道阴道瘘的手术治疗

Ⅰ. 经阴道途径手术:适合尿道阴道瘘能够经阴道途径显露分离及缝合者。经阴道途径手术操作简便、组织损伤小、出血少,能充分利用就近组织填补阴道瘢痕等缺损,且术后患者反应轻、恢复快,一旦失败可再次经阴道行修补术。直接原位解剖修复用于细小尿道阴道瘘孔,为避免复发,应两层缝合,第二层可连续或间断缝合,但必须完整覆盖第一层。如果修补瘘孔组织不够,由脂肪和结缔组织组成并具有丰富血管供应的Martius 瓣可用于修补瘘孔。其他的方法还有带蒂的股薄肌肌瓣、唇纤维脂肪组织和颊粘膜移植修复较大的或复发的尿道阴道瘘[104,113-115]

Ⅱ. 经腹阴道联合途径手术:多次修补失败、阴道部分闭锁瘢痕严重时适合该种方法。经腹和经阴道两种途径同时操作,互相配合,有利于术中显露、分离和缝合,成功地完成手术[116-117]

Ⅲ. 其他方法:新近有组织工程新材料的研究报告,这些方法还有待于进一步较大规模临床研究的评估[118]

2)尿道直肠瘘的手术治疗:尿道直肠瘘病例不多,且病变复杂,目前尚未形成统一的术式选择,可根据自己的手术经验结合病人的具体情况选择术式,大多数病例术前建议行结肠造瘘[119]

Ⅰ. 立即修补:对于医源性损伤,只要瘘孔小,周围污染较轻,发现时立即修补,手术成功率仍很高,无需结肠造瘘[120]

Ⅱ. 经腹联合会阴途径:大多数医师熟悉该途径,但手术显露较为困难,操作困难,住院时间、手术时间长、腹部并发症多,可出现阳痿和尿失禁[121]

Ⅲ. 经会阴途径:使用较多,可将带蒂阴囊肉膜瓣或股薄肌肌瓣转位间置在两瘘孔之间,手术成功率较高;不足之处在于该方法需经过瘢痕组织,显露不佳,操作较为复杂[122]

Ⅳ. 经括约肌经直肠的后尿道直肠瘘修补术(York Mason法):从背侧中线切开肛门括约肌、耻骨直肠肌、及肛提肌,显露直肠前壁及瘘孔,直视下分离修补,显露满意,操作简单,手术成功率较高,适合于相对较小并且周围有健康组织的瘘孔[123-124]

 

 

第二节  肾损伤诊断治疗指南

一、概述

肾损伤(injury of kidney)发病率约在每年5/100 000。72%见于16~44岁的男性青壮年[1],男女比例约3:1[2],在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤,居第二位,占所有外伤的1%~5%,腹部损伤的10%[1,2]。以闭合性损伤多见,1/3常合并有其他脏器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变时,损伤可能性更大。

二、损伤原因

1.  闭合性损伤  90%是因为车祸,摔落,对抗性运动,暴力攻击引起[1,2,3]。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官,大部分损伤程度较轻,III级或III级以上的损伤占4%,其中肾裂伤、肾血管损伤占10%~15%,单纯的肾血管损伤小于0.1%。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞[1,4,5]

2.开放性损伤  主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤,且67%为III级或III级以上的损伤。高速穿通伤(速度大于350米/秒)引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重[1,6,10]

 

三、分类

(一)病理分类

1. 肾挫伤  仅局限于部分肾实质,形成肾淤斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盂粘膜完整。

2. 肾部分裂伤  部分实质裂伤伴有包膜破裂,致肾周血肿。

3. 肾全层裂伤  实质深度裂伤,外及包膜,内达肾盂肾盏粘膜,常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。

4. 肾蒂损伤  肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂;也可能因为肾动脉突然被牵拉,致内膜断裂,形成血栓。

 

(二)临床分类

国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤,其他为重度肾损伤。

1996年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会(AAST)制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关[7,8,9],已为大多数治疗机构所采用,故本指南推荐使用此分类方法(表3,图1)。

 

  表3  美国创伤外科协会肾损伤分级

分级

类型

表现

挫伤

镜下或肉眼血尿,泌尿系统检查正常

 

血肿

包膜下血肿,无实质损伤

血肿

局限于腹膜后肾区的肾周血肿

 

裂伤

肾实质裂伤深度不超过1.0CM,无尿外渗

裂伤

肾实质裂伤深度超过1.0CM,无集合系统破裂或尿外渗

裂伤

肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统

 

血管损伤

肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血

裂伤

肾脏碎裂

 

血管损伤

肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供

注:对于Ⅲ级损伤,如双侧肾损伤,应评为Ⅳ级

 

 

四、诊断

1. 病史  病史是诊断的重要依据,但对病情严重者,应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括:受伤史、救治史\既往病史等。

2. 血尿  血尿是绝大多数肾损伤的重要标志,多为肉眼血尿,少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致,有时肾脏损伤可无血尿(如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等)。

3. 体格检查  应进行全面的体格检查,包括循环、呼吸、神经、消化等系统,以确定有无合并伤。在此基础上,如果发现腰部伤口或淤斑,应怀疑肾脏损伤;伤侧肾区疼痛或压痛;腰部出现不规则增大的肿块;肋骨骨折;腹肌及腰肌强直[10]

4. 实验室检查

1)血液检查:血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。

2)尿液及沉渣检查:受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者,往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。

3) 血清肌酐测定:伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。

5. 影像检查

1)腹部平片:轻度肾损伤可无重要发现,重度肾损伤可见肾影模糊不清,腰大肌影不清楚,脊柱凹向伤侧,有时可见合并肋骨或腰椎骨折。

2)B超:对观察肾损伤程度,血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助,但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议[10,11]。适合:①对伤情作初步评估;②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。

3)静脉尿路造影(IVU):可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况,同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部,对急诊外伤患者不适宜,故有人主张行大剂量静脉造影。无CT的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查(单次静脉注射造影剂2mg/kg)[1,10]

4)CT:增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况,尿外渗、肾周血肿范围;动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况;注射造影剂10~20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况,是肾损伤临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况。必要时可重复CT检查评估伤情变化。

5)磁共振(MRI):对造影剂过敏的病人可选择MRI检查,1.0T以上的MRI检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。

6)肾动脉造影:能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查,因此,仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血,并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。

7)核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助,但一般不需进行该项检查。

 

   

五、治疗

急救及合并伤的处理参照相关指南进行,本部分着重于肾损伤的治疗。

肾损伤的治疗目的:保存肾功能和降低死亡率。

(一)肾脏探查的指征

伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10%,而且还可能进一步降低[12,13]

1.严重的血流动力学不稳定,危及伤者生命时,为绝对手术探查指征。

2.因其他原因行剖腹探查时,有下列情况时应行肾脏探查:①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时[14,15];②术前或术中造影发现肾不显影,或伴有其他异常时;③如果肾显影良好,且损伤分级明确,可暂缓行肾探查术。

3.Ⅳ、Ⅴ级肾损伤  V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗[16,17]。对Ⅳ级损伤是否探查有争议,如血流动力学不稳定则应探查。

4.开放性肾损伤  多需行肾探查术。 Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难,保守疗法常伴有较高的并发症发生率。

5.肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时,则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。

 

(二)保守治疗的指征

保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率,且近期和远期并发症并没有明显升高[4,1225]。在血流动力学稳定的前提下,下列情况可行保守治疗:

1. Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。

2. Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗[26,27]

3. Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤,肾探查和肾切除率均较高[28,2930]

4. 开放性肾损伤  应进行细致的伤情分级,结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出,当刺入点位于腋后线到腋前线之间时,88%的肾创伤可通过保守治愈;其他研究也表明,侧腹部伤多为Ⅲ级而腹部伤多为Ⅰ级[31]

5. 损伤伴尿外渗或(和)肾脏失活碎片  长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为,此类外伤可行保守治疗,但并发症发生率和后期手术率都比较高[13,1920]

(三)、手术治疗

1.手术处理要点

(1)入路:肾探查一般采用经腹入路,这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理[21]

(2)控制肾蒂:打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。

(3)尽可能行肾修补术:国外肾探查时肾切除率总体约为13%。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义,但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险[22,2324]

2.手术方式

(1)肾修补术(renorrhaphy):是最常用的手术方法。存在失活肾组织者,可选择肾部分切除术;集合系统应严密关闭;如果肾包膜缺损,可用带蒂大网膜瓣包裹肾脏[14];术后应常规置肾周引流,以防发生肾盂和输尿管瘘。近年来研究表明,纤维蛋白胶对肾外伤具有良好的止血效果[55]

(2)肾切除术:肾实质伤无法修补时可行肾切除术;V级肾血管伤中,肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂,推荐行快速肾切除术。

(3)肾血管修补:V级肾血管伤中,如仅为肾静脉轻度裂伤,可考虑肾血管修补术。一项多中心研究发现,V级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%,因而除孤立肾和双侧肾损伤外,肾血管伤推荐行肾切除术[18]

(四)保守治疗

1.绝对卧床  2周以上。

2.补充血容量,维持水电解质平衡。

3.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。

4.广谱抗生素预防感染。

5.必要的止血、止痛药物。

6.有肿块者,准确测量并记录大小,以便比较。

 

六、观察及随访

1.近期观察及随访目的是:了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况[32,33]。主要内容包括:严密监测生命体征,密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部体征。出院前可行CT和核素肾扫描。

2.远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。

主要内容包括[14,34]:①体格检查。②尿常规。③个体化的影像学检查,包括肾脏B超、CT扫描、静脉肾盂造影和MRI。④连续的血压测量。⑤血清肾功能测定。

尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限,主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。

 

七、并发症及处理

肾损伤并发症发生率为3%~33%[32,35],可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压,多发生在伤后1个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。

1.尿外渗  是肾创伤最常见并发症[36]。IVU和CT可以明确诊断[25,36]。应早期给予有效抗生素,如果没有输尿管梗阻和感染,大部分尿外渗可以自然治愈[35]。持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流[37]

2.迟发性出血  通常发生在伤后2~3周内[38]。可以采用卧床休息等保守治疗,血管造影可以明确出血部位,选择性血管栓塞术是首选治疗[39]

3.肾周脓肿  常发生在伤后5~7天内。持续发热伴其他易患因素如糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等,结合CT扫描[40],考虑成立诊断。选用有效抗生素控制感染,首选经皮穿刺引流术,以减少肾脏切除的风险。必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除[41]

4.尿性囊肿  多数为伤后近期发生,可发生于伤后3周到数年。可疑病人首选CT扫描明确诊断[40,42]。大部分尿性囊肿可以吸收,无需处理[43,44]。需要处理的相对指征[40,44]:巨大的尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或(和)输尿管内支架引流[45]

5.损伤后高血压  多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起[46]。损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定[47]。内科保守治疗无效,可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术[48,49]

6.外伤后肾积水   发生率为1%~3%[50]。原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。

7.动静脉瘘   通常出现在锐性伤后,表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘患者可行血管造影术明确诊断,同时行选择性血管栓塞术[51,52,53]

8.假性动脉瘤  是钝性肾损伤罕见并发症,超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法[54]

 

 

 

附录1                       创伤院内评分

院内评分方法以解剖诊断为主,主要用于评价伤情,比较研究,预测结局。目前国际上所用的院内创伤评分法均以不同部位解剖损伤程度的简明损伤定级法(abreviated injury scale,AIS)为基础,由AIS派生的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)亦应用极广。

 

一、简明损伤定级法(AIS2005

AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位(表4)。按组织器官解剖损伤程度,规定了每处损伤1~6分的标准,将AIS值逐项记录。AIS ≥3分为重度损伤,6分属几乎不能救治的致死性损伤。生命威胁小的器官如胃、小肠、大肠和膀胱等的最高分值<4分。

身体区域

 

解剖结构类别

 

具体的解剖结构

 

损伤程度

 

AIS严重度值

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第一位数

 

 

 

六位数

 

第七位数

                    

  

表4  具体数字的含义

身体区域(第一位数)

 

1 头部    6 脊柱

60    穿通伤

2 面部    7 上肢

90    非机械伤

3 颈部    8 下肢

2.头部—LOC*

4 胸部    9 未指明的部位

02            LOC的持续时间

5 腹部及盆腔

04,06,08    意识水平

解剖结构类别(第二位数)

10            脑震荡

1 全区域

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发表于:2013-07-28 13:08

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