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学术前沿

脊髓损伤早期康复

发表者:蒋益 604人已读

脊髓损伤的早期康复脊髓损伤的康复应从受伤现场开始,应从伤后第一天开始,即早期康复。脊髓损伤后,脊柱稳定性受到破坏,各种复合伤可造成生命指征的不稳定。因此,脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。同时,脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍,进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后,康复就成为唯一重要的事情。长期以来,脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的,认为康复治疗是临床治疗的延续。因此,国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗四川省八一康复中心康复治疗部蒋益
后,便认为临床治疗结束而被通知出院或转人疗养式的医院休养,消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复,患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高,卧床时间延长。由于长时间卧床,患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复(Early Intensive Reha-bilitation)可达到康复期短,康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心 1997年的临床研究结果(28)显示:伤后两周内开始康复者,平均住院康复时间最短(30d),功能恢复(FIM)的增加最高(41分);伤后85天开始康复者,住院时间平均35天而功能恢复(FIM〕的增加只有22分。研究结论是:脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关,伤后康复实施越早所需住院时间越短,经费开支越少,而获功能恢复(FIM)越多,并发症越少。因此,在某种意义上,脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指:受伤当日开始,从入院开始,术后立即开始,从ICU内开始。为了提高康复效果,缩短住院康复时间,强调“强
化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序,在身体可承受的情况下增加康复训练时间。增加康复内容。康复训练时完善训练方法,适当增加强度。如水疗时进行水中PT,水中平衡训练,并积极开展体育竞赛活动,提高康复效率。“从入院开始,所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”这是Shepherd中心的一条原则。
(一) 早期康复分期
1 急性不稳定期
急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓术后约2~4周之内。此时,脊柱稳定性因外伤而遭到破坏,经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时, 5O%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤,以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍,均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。但这一时期也是开展早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家 Dr Apple指出:在尽快稳定病情的基础上,在 ICU内内即应开始康复。我们体会到,早期的康复训练如呼吸功能训练,膀胱功能训练,不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义,而且为今后的康复打下了良好基础。在急性不稳定期,康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此,要进行床旁康复训练。在进行ROM训练和肌力增强训练时,应避免影响脊柱的稳定,要控制肢体活动的范围与强度,并应循序渐进。PT治疗士和OT治疗士应了解病情,明确知道哪些训练是不能进行的,应注意观察训练过程中病情的变化。
2 急性稳定期
急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用,重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到了处理或控制,脊髓损伤引起的病理生理改变进人相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过,脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进人PT室或OT室进行评价与训练。
(二)早期康复评定
康复评定是康复治疗的基础,康复评定类似临床医学中的疾病诊断,但不是确定疾病的性质和类型,而是确定功能障碍的性质与程度。脊髓损伤早期处理中包括急救与临床治疗,因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的临床内容。
l 康复评价的内容
(1)脊柱脊髓功能评价 一般应包括:脊柱骨折类型与脊柱稳定性,脊髓损伤的水平与程度,肌力评分与感觉评分,脊柱矫形器评定,独立能力评定。
(2)躯体功能评定 关节功能评定,肌肉功能评定,上肢功能评定,下肢功能评定,自助具与步行矫形器的评定,泌尿与性功能评定,心肺功能评定。
(3)心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛评定,此项评定应由心理医师主持。
(4)社会功能评定 一般包括:生活能力评定,就业能力评定,独立能力评定等。在一般临床综合医院中,应由康复科医师主持。就业能力评定可在康复结束时进行。
2 康复评定的形式
康复评定应由主管医师(骨科、神经外科)或康复科医师主持,由护士、PT治疗师,OT师,必要时请心理医师等参加,以康复治疗小组会诊方式进行。会议上,对患者的临床资料和康复评价内容进行讨论,确定康复目标和制定康复计划,并由主管医师或康复医师开出康复处方。康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。康复治疗计划是根据康复目标和患者的总体情况,确定各种康复治疗措施的顺序安排。在实施过程中,可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。在脊髓损伤早期康复评定中,脊柱稳定性的评定有重要意义。脊柱不稳定的患者或处于急性不稳定期的患者,应在床旁评定和床旁训练,任何造成不稳定期的评定及康复治疗中,应加强主管医师、OT、PT师和护土的联系与沟通,必要时调整训练内容与安排。
3 综合医院中的康复评定
目前,脊髓损伤首诊大多在综合医院骨科或神经外科。在综合医院急救或手术后,如何进行康复评定和康复治疗是一个现实的问题。由于我国目前正规的康复中心或脊髓损伤中心很少,因此必须利用而且应该充分利用综合医院的康复医疗资源,利用患者在综合医院内的住院时间,及时开展早期康复。目前很多脊髓损伤患者在综合医院急救或手术后,基本上处于卧床状态,等待恢复,或者被转入疗养性质的“康复医院”之中,不仅错过了早期康复的时间,而且浪费了资源。根据我们有限的经验,在综合医院目前可试行采用“多科会诊”方式展开评定和治疗。由主管骨科医师或神外医师主持,根据会诊需要请康复科、泌尿科医师会诊,并请责任护士参加,进行早期康复评定,制定康复目标和康复计划。在康复治疗计划确定后由相应科室医师负责落实康复治疗计划,并由责任护士协调实施康复治疗计划。 早期康复治疗
早期康复治疗应根据早期康复分期分阶段进行。在急性不稳定期应在床旁进行,并结合临床治疗开展康复治疗。一旦进入稳定期,应逐步离床去康复训练室训练。在床上训练到离床训练的过程中,应在护士指导下一步一步进行,必要时配戴支具。首先应逐步抬高床头,由卧位逐步到坐位。为防止位置性低血压,颈椎损伤患者也可应用腰围腹带,下肢应用弹力袜。一般通过1~2周的时间过渡,患者即可离床。
1 急性不稳定期
在此期临床治疗与康复治疗是同时进行的,也是互相配合的。如脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症,而在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来,颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高,与呼吸功能康复有关。在美国最大的Shepherd脊髓损伤中心,已有专门从事呼吸康复治疗(RT,Respiratory therapy)的专业。可看到配带着气管套管的患者在进行PT训练。早期康复训练的主要内容包括:关节活动度训练:对颈椎不稳定者,肩关节外展不应超过9O度,对胸腰椎不稳定者,髋关节屈曲不易超过90度;肌力训练:原则所有能主动运动的肌肉都应当运动,使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降;呼吸功能训练:包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸训练(颈段损伤),体位排痰训练,胸廓被动运动训练:每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动,防止肋椎关节或肋横关节粘连,但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。膀胱功能训练:在急救阶段,因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后,开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。在急性不稳定期,康复训练每日1—2次,训练强度不宜过量。2 急性稳定期此期临床主要治疗已基本结束,患者脊椎与病情均已稳定,康复成为首位的或唯一的任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上,增加体位变换与平衡训练,转移或移乘训练,轮椅训练等。由于每个患者的年龄,体质不同,脊髓损伤水平与程度不同,因此训练的内容、强度均有区别。但本时期应强化康复训练内容,每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后,患者应在病房内在护士的指导下,自行训练。此期内对需用上下肢支具者,应配带使用训练。同时,应为患者回归社区和家庭,继续康复作必要的准备。 高位截瘫患者会出现不同程度的肌肉痉挛,关节挛缩,从而影响了康复治疗效果,对这一问题在治疗当中应该怎么处理,有什么比较好的方法!??说说您的经验好吗!
谢谢 肌肉痉挛可以通过物理治疗、药物乃至手术处理;关节挛缩最重要的在于预防,就不该让它出现。

物理治疗:冷、热、电、超声、蜡疗、牵张、按摩等;
药物:妙纳、巴氯酚、替扎尼定、肉毒毒素、酚等;
手术:肌肉延长、肌腱转移、神经切断、spr等。

 

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发表于:2014-09-09 11:08

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