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肿瘤营养支持的伦理问题

发表者:贾云鹤 3062人已读

癌症属于一种消耗性疾病,晚期癌症病人80%以上发生癌性恶液质。病人出现厌食、恶心、呕吐、乏力、体重下降等临床表现,有些病人甚至因为营养状态差,无法耐受手术治疗、放疗和化疗治疗方案的实施。因此改善病人营养状态对于营养不良的癌症病人至关重要。营养支持是有效的治疗方法之一。然而,很多学者及患者担心应用营养支持治疗后会导致肿瘤细胞生长加速,甚至有些病人在治疗结束后仍然不愿意进食,因为他们害怕摄入的营养成分被肿瘤细胞利用导致肿瘤复发,这也一直困扰着肿瘤科临床医生。那么对于肿瘤病人是否可以应用营养支持改善营养状态需要医学伦理学的支持。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科贾云鹤

医学伦理学的概念

医学伦理学(hodegetics)是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德和医学道德现象的学科,它是医学的一个重要组成部分,又是伦理学的一个分支。医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。

医学伦理学来源于医疗工作中医患关系的特殊性质。病人求医时一般要依赖医务人员的专业知识和技能,并常常不能判断医疗的质量;病人常要把自己的一些隐私告诉医务人员,这意味着病人要信任医务人员。这就给医务人员带来一种特殊的道德义务:把病人的利益放在首位,采取相应的行动使自己值得和保持住病人的信任。所以刻划医患关系基本性质的是信托模型:信托关系基于病人对医务人员的特殊信任,信任后者出于正义和良心真诚地把前者利益放在首位。

医学伦理学的发展

公元前四世纪的《希波克拉底誓言》是医学伦理学的最早文献,其要旨是医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施,保持病人的秘密。世界医学联合会通过的两个伦理学法典,即1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《医学伦理学法典》,都发展了《希波克拉底誓言》的精神,明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题,医务人员应无例外地保守病人的秘密,对同事如兄弟,坚持医业的光荣而嵩高的传统。中世纪的西方天主教学者从基督教神学理论学的观点探讨医学伦理学,提出了双重效应学说,即一个行动可以引起有意义的、直接的效应和无意义的、间接的效应;如果不是有意的话,在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的坏效应。新学者的观点非常接近天主教的观点,但他们强调应让病人知情,并就自己的医疗问题作出决定。非宗教的医学伦理学是在洛克、杰斐逊和《人权法案》等的思想传统上发展起来的。1940年《纽伦堡法典》是这种传统的体现,该法典放弃了受试者由研究人员保护的旧观念,代之以受试者具有自我决定权,从而要求做到知情同意的新观念。但到了20世纪末,又有要求回到希波克拉底传统的趋向,认为病人的自主权不是绝对的,一切应以病人利益为转移。《后希波克拉底誓言》强调病人利益放在首位,同时也包含了原来的《希波克拉底誓言》所没有的尊重病人价值和权力等的内容。所有过去的医学伦理学的文献一般都含有美德论和义务论两个内容。美德论讨论有道德的医务人员应具备哪些美德、哪些品质。许多文献都认为医生应具有仁爱、同情、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派等美德。义务论讨论医务人员应做什么,不应做什么。

现代医学伦理学则有两个新的方面:其一,由于医疗事业的发展,医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。作为一种社会性事业,就要考虑收益和负担的分配以及分配是否公正的问题,尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用这些资源是大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策、体制和发展战略问题。这构成了医学伦理学一个新的内容,即公益论。其二,以往的医学伦理学提出的医生的道德义务,或道德价值和信念都是绝对的,是一种“至上命令”,因为他们的权威被认为来自神圣的宗教经典,或来自不朽的医圣。而现代医学领域,由于生物医学技术的广泛应用和迅速发展,医疗费用的飞涨,以及价值的多元化,现代医学伦理学更多地涉及病人、医务人员与社会价值的交叉或冲突,以及由此引起的伦理学难题。

医学伦理学的主要理论

医学伦理学的主要理论包括道义论和后果论。道义论认为行动的是非善恶决定于行为的性质,而不决定于其后果。对于营养不良的癌症病人,给予营养支持的目的在于改善营养状态,增加病人体重,调节机体代谢平衡,提高生活质量。从道义论角度来讲,营养支持对于恶液质的癌症患者来讲是适合的。反之后果论认为行动的是非善恶决定于行为的后果,并不决定于其性质。也就是说,给予恶液质病人营养支持治疗虽然可以改善营养状态,增强机体免疫能力,提高对放疗、化疗乃至手术治疗的耐受能力,同时也可能导致肿瘤细胞摄取更多的营养底物造成肿瘤增值增快,疾病进展。道义论和后果论在医学伦理学中都十分重要,但同时又都不完善。

现代医学伦理学的原则

在医学伦理学中有三个最基本的伦理学原则:病人利益第一、尊重病人、公正。

  病人利益第一这个原则要求医务人员不仅在主观上、动机上,而且在客观上、行动效果上对病人确有助益,又不伤害病人,即有义务不去有意地或因疏忽大意而伤害病人。

  但医疗行动难免会给病人或第三者带来有害的后果,对此可以援用双重效应原则作为这种医疗行动的依据。即这些有害的后果不是直接的有意的效应,而是间接的可预见的但无法避免的效应。如化学疗法可抑制肿瘤(直接的有意的有利效应),但有副作用(间接的可预见的不利效应)

  医务人员在医疗工作中起着家长一样的作用,这称为医学家长主义。坚持家长主义的理由是病人不懂医学,患病后身心处于软弱地位,不能作出合乎理性的决定,为了病人利益,应由医务人员代替病人作出决定。

  为了病人自身的利益而对病人的行动加以干涉,这是家长主义的干涉。如果病人的行动危害他人或社会,医务人员更应加以干涉,这是非家长主义的干涉。

  尊重病人首先是尊重病人的自主权利(有权利就关于自己的医疗问题作出决定)。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等,降低或缺乏了自主作出合理决定的能力,这是医务人员应加以干涉,以便保护病人不受他们自己行动造成的伤害。这种家长主义的干涉是正当的。

  尊重病人或受试者的自主权利这一原则要求,医务人员或研究人员在试验或实验前取得前者的知情同意。受试者在作出接受实验的决定前,应知道实验的性质、持续时间和目的、方法和手段;可能发生的不方便和危害,以及对他的健康和个人可能产生的影响。

  公正的形式原则指在形式上要求对在有关方面相同的人要同样对待,对在有关方面不同的人应该不同对待。这些有关方面可以是个人的需要、能力、已经取得的成就,或已经对社会作出的贡献、对社会可能作出的潜在贡献等。公正原则在讨论医疗卫生资源的宏观分配和微观分配时十分重要。

癌症病人营养状态与转归的关系

癌性恶病质是指癌症状态下机体组织被消耗的不良现象,临床上表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害。癌性恶病质常见于消化道肿瘤病人,大多发生于肿瘤进展期,但也可见于癌症早期。是导致病人死亡的重要原因之一。许多研究发现,恶病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生于疾病治疗效果及转归关系密切。Montazeri A[1]总结了1982-2008年文献结果发现,大肠癌病人营养状态与预后直接相关,在对501大肠癌病例的研究中发现[2],低于平均营养状态的病人1年生存率为38.3%,而高于平均营养状态的病人1年生存率为72.5%。另一项包含了10个国家564[3]进展期大肠癌病人的研究同样发现,生活质量评分每下降10分,死亡发生时间就提前6%。针对大肠癌恶病质体质变化发现,临终前病人表现为肌肉和脂肪组织明显减少,肝脏和脾脏体积和重量增加[4]。由此可见,癌性营养不良是导致大肠癌死亡的重要原因之一,有效控制病人的营养状态对提高疗效,改善生活质量,延长生存期具有重要意义。

癌性恶病质营养支持治疗的争议

在以往的临床实践中,肿瘤恶病质被认为是肿瘤进程中不可避免的结果,人们的注意力集中在最后的病理过程中,采取各种措施进行标准的营养支持,提供肿瘤病人适当的营养物质和热能。然而,在大量的临床实践总结中发现,单纯的提高营养摄入并不能有效改善恶病质病人的营养状态。于是有学者认为,营养支持不适合应用于癌症病人。从后果论上否定了营养支持的意义。随着对癌性恶病质的认识的逐渐深入发现,癌性恶病质的起因不单单是宿主厌食导致的,更重要的原因是宿主体内各营养物质代谢异常有关。由于代谢异常未能纠正,单纯给予营养支持对于治疗癌性恶病质收效甚微。随着对癌性恶病质发生机制不断被揭示,由于肿瘤生长和免疫系统作用导致细胞因子产生,然后细胞因子在不同靶器官的特殊受体上发挥协同作用。细胞因子可能通过自身分泌或旁分泌机制,影响宿主代谢,最终产生恶病质。基于该理论基础,提出了一系列防治措施,有目的有选择的调控细胞因子的合成与分解,纠正代谢异常,从而改善机体对营养底物的利用,改善恶病质病人的营养状态。同时,通过外科手段建立起通畅的营养通路,使不能进食的病人获得营养摄入的途径。随着现代科技的飞速发展,人们已经成功将各营养成分分离并形成商品,临床医生可以通过对病人的分析选择合理的营养成分配伍,对癌性恶病质病人施行个体化的营养支持治疗。从道义论和后果论两方面做到协调统一。从病人的客观实际出发,既符合医生主观治病救人的出发点,同时又能够达到让医患双方都满意的治疗效果。

医疗资源分配合理性的争议

让晚期癌症患者活得更长、活得更好,是医患的共同心愿。肿瘤治疗学的进步,的确让不少晚期癌症患者能够活得更长更好。但是,现代医疗技术并不能满足所有晚期癌症患者的愿望。对于病情严重的晚期癌症,积极抗癌治疗并非都能延长患者的生存,有时可能适得其反。然而,由于生命无价,临床上不惜一切代价,尽力抢救,似乎成为规矩。即使在临近生命的终点,患者可能还在接受化疗,或接受具有创伤性的手术或放射治疗。例如,美国调查结果显示,终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效,但是仍有1/3的患者接受化疗。34131例死于癌症的患者中,在生命的最后3个月,有23%患者接受化疗;在生命的最后1个月,仍然有14%患者接受化疗。显然,这些患者接受化疗几乎无法获益。卫生部在《中国癌症预防与控制规划纲要》中指出,每年用于癌症病人的医疗费用达数百亿元。此外,由于中晚期癌症患者治疗效果尚不满意,其不良预后往往波及亲友及家庭,影响社会稳定。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在最新的预防与控制癌症报告(WHA58/16号文件)中指出:抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量。大多数治疗效果好的癌症都是早期诊断的癌症,并且接受了基于循证医学证据的规范化治疗。对于抗癌治疗疗效好的癌症,积极治疗可以延长生命而获益。制定癌症规范化治疗指南可以为癌症患者提供标准的治疗方案,提高癌症治疗效果。而在制定和推行癌症治疗指南时,施行者应考虑到广泛的适用性和医疗资源消耗的公平性。

曾有学者认为,对于癌性恶病质病人进行营养支持治疗是医疗资源的浪费,发生营养不良大肠癌病人中晚期病人较多,进行营养支持治疗并不能使病人获益。问题是临床如何判断抗癌治疗是否获益?

临床治疗针对疾病治疗的医疗决策需要遵循如下三个层面的原则:一是规矩原则,二是证据原则,三是美德原则。规矩原则要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等。规矩能够让人容易决定一些事情的对错和费用。证据原则要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗。证据是源于经过临床试验结果证明的、疗效肯定、安全性较好的治疗方法。严格设计的大样本随机对照研究所获得的科学证据,是制定临床医疗决策最重要依据。来源于群体大样本研究及经过统计学分析的证据,可以帮助判断治疗成败的几率。但这些证据数据毕竟是群体发生某事件的概率,因此还需要结合患者具体情况个体化决策。规矩原则和证据原则存在的较大缺陷是忽视了患者及家属的意愿,也忽视了社会的公平性。美德原则弥补了规矩原则和证据原则的不足,强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿,还应该考虑到社会的公平性,有限资源消耗的公平性。将规矩原则、证据原则和美德原则三个层面原则结合在一起,将有助于临床决策更加科学,更加合理。

WHO2007年发布的癌症控制策略中提出抗癌治疗决策原则:基于循证医学证据、社会价值与意义、费用与获益、医疗资源与公平性。

当因抗癌治疗不再获益而终止抗癌治疗时,以让晚期癌症患者活得更好、甚至还能活得更长的姑息治疗策略就成为了主导。姑息治疗又称为舒缓治疗。姑息治疗的基本概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾;承认生命是一个过程,死亡是生命的终点;主张既不加速死亡也不延缓死亡。癌症姑息治疗反对放弃治疗;反对过度治疗;反对安乐死;反对任何不尊重生命的做法。癌症姑息治疗的目的是改善癌症患者的生存质量;帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难;帮助癌症患者积极生活直至死亡;帮助癌症患者家属面对现实,承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症,减轻患者的躯体痛苦和心理负担。

  癌症姑息治疗并不是只针对终末期癌症患者的临终关怀治疗。癌症姑息治疗应该贯穿癌症治疗全过程。根据癌症病变的进展,癌症姑息治疗大致分为三个阶段,各阶段的重点和任务不同。

  第一阶段,抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状,对症支持治疗,保障患者治疗期的生活质量。

第二阶段,抗癌治疗可能不再获益时,应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量。

第三阶段,为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。

总之,无论癌症治愈可能性如何,合理的姑息治疗都可以为患者及家属提供既简便又经济的医疗服务,改善他们的生活质量。在晚期癌症患者的医疗决策时,抗肿瘤治疗与姑息治疗相结合,个体化综合治疗,将能够让癌症患者不仅活得更长,而且活得更好。

         从以上对于姑息治疗的定义来看,营养支持始终属于姑息治疗范畴,其意义有两方面:第一,可以改善病人机体营养状态,为根治性治疗创造条件;良好的营养状态是保证良好的心、脑、肺、肾等重要器官功能的前提,病人只有在满足条件下才可以耐受手术、化疗、放射治疗。降低治疗风险,减少并发症。我们以往研究发现,营养不良的病人手术以后的并发症发生率明显高于营养正常的病人。而这些并发症的发生直接影响治疗效果,增加病人的经济负担,给病人造成更大痛苦。第二,改善病人的生活质量,尤其是恶病质病人,增强病人面对疾病和更好生活的信心。癌性恶病质病人往往出现厌食,体质下降,乏力等症状,直接影响病人的心理。造成病人对治疗失去信心甚至抵触和拒绝治疗方案的施行。相反,通过建立通畅的营养通道,选择合适的营养支持治疗方案,既可以改善病人营养状态又可以达到对抗疾病的目的。笔者曾经收治了一个胰腺癌的患者,由于病期较晚丧失了手术治疗的机会,而由于肿瘤体积较大,对十二指肠形成压迫,造成十二指肠梗阻。我们通过PEG-J的方法建立了营养通道,给予病人肠内营养支持治疗,病人的营养状态明显改善,自觉体力恢复很快,心情明显好转,也不再愁眉苦脸了,甚至可以经口进流食,虽然这些食物并不能被人体吸收,但是满足了病人经口进食的愿望,从心理上给予病人满足。在进行营养治疗期间,我们间断给予化疗。病人从发现胰腺癌晚期到死亡共生存了18个月。通过这个病例我们看到,营养支持对于恶病质病人的改善营养状态提高生活质量的意义远大于单纯的抗肿瘤治疗。

         综上所述,营养支持是肿瘤姑息性治疗的重要手段之一,对于改善恶病质病人营养状态,提高生存质量,增强战胜疾病的信心具有重要意义。从现代医学伦理学角度讲,肿瘤营养支持治疗从其目的性和结果性均符合病人的利益。而其可能对病人带来的负效应可以用双重效应概念来分析,而且随着现代医学的进步,其负面效应正在逐步减少,正面效应正在逐步被认识,我们也本着知情同意的原则行医,以现代医学伦理学的理论指导临床对肿瘤营养支持治疗方法的认识

 

1.             Montazeri, A., Quality of life data as prognostic indicators of survival in cancer patients: an overview of the literature from 1982 to 2008. Health Qual Life Outcomes, 2009. 7: p. 102.

2.            Maisey, N.R., et al., Baseline quality of life predicts survival in patients with advanced colorectal cancer. Eur J Cancer, 2002. 38(10): p. 1351-7.

3.             Efficace, F., et al., Validation of patient's self-reported social functioning as an independent prognostic factor for survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an international study by the Chronotherapy Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol, 2008. 26(12): p. 2020-6.

4.             Lieffers, J.R., et al., A viscerally driven cachexia syndrome in patients with advanced colorectal cancer: contributions of organ and tumor mass to whole-body energy demands. Am J Clin Nutr, 2009. 89(4): p. 1173-9.

 

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发表于:2012-02-14 22:31

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