产前B超对胎儿畸形的筛查起到至关重要的作用。但仍有很多婴幼儿的先天畸形是无法依靠B超检查出来的，让初为人父（母）的家长措手不及。比如最最常见体表黑痣。小的黑痣的确无伤大雅，而大一些的黑痣则让人心生芥蒂，最令人担忧的莫过于巨大黑痣了【图1】，其发生概率约为1:20000^【1】。有整个后背都是黑痣的，有半边脸是黑痣的，有整个胳膊或大腿都是黑痣的，等等。遇到这类情况，究竟是该怎么治疗？手术吗？黑痣有危害吗？手术的话该如何手术？该什么时候手术？手术有风险吗？手术对小孩有影响吗？诸如此类的问题太多了，有必要归纳一下，以便斗“志”昂扬。好大夫工作室整形科冀晨阳

图1

巨大黑痣有危害吗？

虽然最近有研究表明以前过高估计了巨大黑痣的恶变概率，但仍有0.7%-2.9%，且多发于青春期之前^【2-3】。其次或者主要的，外观的难看带来的一切负面影响。

巨大黑痣如何治疗？

答案毫无疑问是需要手术的。也仍有激光治疗巨大黑痣且有效的办法^【4】，但关于其态度，我已在《有志之士1》当中表达了我的观点。

巨大黑痣该如何手术？

直接切除、局部皮瓣修复^【5】【图2】。适合黑痣相对较大，或部位特殊，无法借助其他方法，效果佳，费用低。

图2

‚埋置皮肤扩张器，预构皮瓣修复^【6】【图3】。此类方法比较适合绝大部分巨大黑痣患者，由于在正常部位的皮肤下方埋置皮肤扩张器，将正常皮肤扩张而获得“额外”皮肤，质地、色泽等接近正常，临床应用最为广泛。

    图3

ƒ水动力皮肤磨削法^【7 】【图4】。利用高强度水动力系统将黑痣部分黑色素侵犯组织磨削掉。个人不建议该方法，除了该文献仅报道了4例新生儿，即有1例复发外，磨削其实相当于深二度烫伤后的层次，创面呈渗血肉芽状，每1-2日换药待其自愈，每次换药时即需要麻醉状态下操作。且愈合后呈广泛疤痕样外观。

图4

④植皮法。该部位无法埋置皮肤扩张器（比如整条大腿、整条胳膊等），或不方便设计其他办法，可考虑取自身正常部位皮肤，移植到黑痣切除的创面。优点在于手术次数少，缺点在于额外正常部位增加疤痕，移植后皮肤色泽较正常有差别。

⑤分次切除^【8】【图5】。由于黑痣较大，患儿皮肤弹性较好，采用分次切除的办法。个人认为效果不错，临床应用较为广泛，手术效果实在，费用适中。

图5

⑥人工真皮加上自体刃厚皮肤分次移植^【9】【图6】。将黑痣部分切除，移植人工真皮，待其成活后再于人工真皮表面移植刃厚皮肤。个人认为手术步骤较为繁琐，费用亦较高。临床见过一例外院手术患儿，腹部因疤痕原因采用该方法，初期效果佳，随后发生挛缩，仍需再次手术而来我院就诊。

图6

⑦高净水压法^【10】。控制静水压在200MPa-500MPa之间，可将黑痣细胞层次分离，而不破坏ECM层次，再种植正常表皮细胞，从而达到去除黑痣的办法。目前停留在实验室阶段，预计应用临床也十分困难。

等等吧

巨大黑痣该什么时候手术？

这是一个矛盾的问题。患儿出生，出于呵护心理，每个家长都不愿意其过早手术。由于前面讲到有恶变和影响形象的因存在素，建议在青春期之前手术。幼儿的皮肤弹性较好，无论是皮瓣、分次切除，还是扩张器，效果均优于成年人。结合患儿记忆、学业等因素，我科建议半岁之后3岁之前开始手术比较好。一方面患儿成年后对手术无明显记忆，另一方面不影响患者慢慢求学之路。

手术有风险吗？

手术除了一般的风险，比如伤口出血、感染、裂开、疤痕等等。还有关于黑痣的一些风险，比如皮瓣坏死、扩张器感染破裂、移植皮肤坏死等。有创的操作，必然伴随着风险。就像老司机开车出去，也无法能够保证完全避免剐蹭一样。

手术（麻醉）对小孩有影响吗？

有类似的报道。比如在患有血管瘤的儿童中，早期的治疗并不会对儿童产生心理创伤阴影，相反，却给患儿的家属却带来心理方面的压力^【11】。 还有就是麻醉对神经发育是否有影响的问题。在2015年10月《柳叶刀》（顶级权威医学杂志）上的一篇文章^【12】发表之前，除了动物实验和观察性研究（具有一定的限制因素）外， 是没有这方面的客观随机实验对照研究的。该文中，有722例婴儿（因疝气需要进行手术）进入了对照研究，359例进行了七氟醚（在动物实验中被认为具有神经毒性）全麻（54分钟），363例进行了骶管或脊髓阻滞。5年后，评估了这些患儿的神经发育状况。针对这些结果进行了分析，认为这两组患儿的认知得分等价。其结果也符合在此之前的观察性研究。当然，任何研究都不能否认其局限性，无法因为这个研究的结果而下定论。没人人能够保证小时候经过了手术，长大后一定就能当上科学家。 但无论如何，该做的手术还是要做的。（转载请注明出处，微信号：fengchuiderizihero）

参考文献：

1.Epidemiology of congenital pigmented naevi: II. Risk factors. Br J Dermatol. 1981;104:421–427.

2.Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: A systematic review. Br J Dermatol.2006;155:1–8.

3.Large or multiple congenital melanocytic nevi: Occurrence of cutaneous melanoma in 1008 persons. J Am Acad Dermatol. 2005;52:793–797.

4.Effectiveness of combined pulsed dye and Q-switched ruby laser treatment for large to giant congenital melanocytic naevi. Br J Dermatol. 2012 Nov;167(5):1085-91.

5.Giant congenital lower lip nevus restored by local advanced skin flap: a case report. J Med Case Rep. 2015 1;9:99.

6.An alternative method for facial resurfacing: supraclavicular skin prefabrication by perforator fascia flap. J Craniofac Surg. 2014;25(2):e167-8.

7.Curettage of giant congenital melanocytic nevi in neonates: a decade later. Arch Dermatol. 2002 Jul;138(7):943-7.

8.Management of challenging congenital melanocytic nevi: outcomes study of serial excision. J Pediatr Surg. 2015

Apr;50(4):613-6.

9.A case of giant naevus followed up for 22 years after treatment with artificial dermis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Aug;66(8):e229-33.

10.Inactivation of Human Nevus Tissue Using High Hydrostatic Pressure for Autologous Skin Reconstruction: A Novel Treatment for Giant Congenital Melanocytic Nevi. Tissue Eng Part C Methods.2015 Nov;21(11):1178-87.

11.A psychological profile of children with hemangiomas and their families. Arch Facial Plast Surg. 2003 May-Jun;5(3):229-34.

12.Anaesthetics, infants, and neurodevelopment: case closed? Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):202-4.