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持续非卧床腹膜透析患者腹膜功能减退影响因素和干预策略

发表者:吉俊 1867人已读

提要:随着腹膜透析龄的不断延长,患者腹膜功能将逐渐减退,表现为对溶质转运加快,水分超滤逐渐减少,直至发生超滤衰竭;一旦发生超滤衰竭,将直接导致腹透失败。腹膜炎、生物不相容透析液、残余肾功能、长透析龄是腹膜功能减退的影响因素。腹膜平衡试验是目前评价腹膜功能的最常用方法,但应结合临床动态分析。规范防治腹膜炎、制定合理透析处方、保护残肾功能、应用新型透析液等是保护腹膜功能切实有效的干预策略。复旦大学附属中山医院肾内科吉俊
关键词:腹膜透析;超滤衰竭;腹膜炎;葡聚糖
Influencing factors and interventions for the deterioration of peritoneal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients.  DING Xiao-qiang, JI Jun.Department of Nephrology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032 ,China.
Summary:In patients on peritoneal dialysis, the peritoneal function deteriorated with the prolonged dialysis time, characterized with the acceleration in solute transportation, decrease in fluid ultra-filtration and development into ultra-filtration failure in the end stage. The ultra-filtration failure is the direct cause of the failure of peritoneal dialysis. The influencing factors include peritonitis, bio-incompatible peritoneal dialysis solutions, residual renal function and long time of dialysis. Peritoneal equilibration test is commonly used in evaluation of the peritoneal function, of which the results should be interpreted with the clinical conditions. Standardized prevention and treatment of peritonitis, proper dialysis prescriptions, reservation of residual renal function, application of novel dialysate may be effective strategies in protecting peritoneal function.
Key words: peritoneal dialysis; ultra-filtration failure; peritonitis; icodextrin
 
随着腹膜透析技术的不断提高,患者腹膜透析龄不断延长。然而,患者腹膜的结构也在发生渐进性变化,其功能也会逐渐减退,表现为对溶质转运加快,水分超滤逐渐减少,直至发生超滤衰竭(Ultrafiltration Failure,UFF);一旦发生UFF,将直接导致腹透失败。切实有效地保护腹膜功能,是提高腹膜透析技术生存率和患者生存率的重要前提。
1 腹膜功能减退的影响因素
1.1腹膜炎  腹膜炎是引起腹膜功能减退最直接、最快速,也是最严重的影响因素,但如治疗及时也是可逆的。发生腹膜炎时,腹膜毛细血管在炎症介质诱导下管腔舒张、血管表面积增加,溶质转运增加,超滤显著减少,即发生Ⅰ型超滤衰竭。反复发作或严重的腹膜炎时,腹腔内的纤维蛋白聚集能引起广泛的腹膜粘连。腹膜粘连不仅会对腹膜脏层和壁层造成损害,还限制了腹膜透析液在腹腔的流动,从而使腹膜的有效表面积和通透性严重下降,导致Ⅱ型超滤衰竭。反复发作的腹膜炎能引起单核巨噬细胞等炎症细胞的聚集并释放TGF-β,它通过诱导上皮细胞间充质转化,引起腹膜纤维化,使腹膜功能永久性丢失[1]。
1.2生物不相容透析液  目前国内常用的是以不同浓度葡萄糖为渗透剂的乳酸盐透析液,当这种非生理性的腹透液大量灌入腹腔内,腹膜长期浸泡在含低pH、高糖、乳酸盐和葡萄糖降解产物(GDPs)的腹透液中,改变了腹腔原来的生理状态,降低了腹腔的防御功能,同时损伤了腹膜间皮细胞,最终导致腹膜纤维化的发生[2]。透析液剂量越大,葡萄糖浓度越高,这种损伤作用表现得愈加明显。
1.3残余肾功能  残肾功能对腹膜功能减退的作用是间接的,即随着残肾功能减退,残肾对溶质和水分的清除率下降,为了维持机体容量平衡和毒素清除充分,临床上往往被迫增加透析液的剂量和浓度,加重了生物不相容透析液对腹膜的损伤。此外,残肾功能的存在可以降低PD患者体内的氧化应激水平,减少脂质过氧化物的生成,而残肾功能的丢失是引起PD患者炎症发生的独立危险因素。有研究显示[3],炎症可加剧对腹膜的损伤,但这一观点尚有争议。
1.4透析龄  随着腹膜透析时间的延长,UFF的发生率逐渐增加。据统计,腹膜透析患者UFF第1年的发生率<3%,3年为9.5%,4年以上UFF的发生率高达36%。在长期腹膜透析患者的腹膜组织中可以观察到,持续性改变是间皮下层的厚度逐渐增加,同时伴随着腹膜纤维化和新生血管形成[4]。
2 腹膜功能的评估
目前有多种方法可以评价腹膜功能,临床使用最广泛的是腹膜平衡试验(PET)。将2.5%腹膜透析液2升灌入腹腔,留腹4h,分别测定0h、2h、4h腹透液中的肌酐和血中肌酐的比值(D/PCr)以及2h、4h葡萄糖与0h葡萄糖的比值(D/D0),并计算净超滤量。D/PCr越高、D/D0越低,其转运特性越高。通过对PET的系列观察发现,随着腹膜透析龄的延长,患者的D/PCr逐渐升高,超滤量逐渐下降。大量研究表明,高转运与患者的预后差相关[5]。PET也有不足之处,如难以真正区别究竟是由于血管表面积增加、淋巴回吸收增加、水通道异常还是腹膜粘连所导致的腹膜的功能异常。2000年ISPD提出采用4.25%透析液来进行改良腹膜平衡试验(Modified PET),用D/PCr和肌酐的MTAC来反映血管表面积,用lhD/PNa(钠筛)来反映水孔蛋白的功能。UFF即定义为用4.25%腹透液留腹4h,超滤量<400ml。
需要强调的是超滤量下降并不必然意味着腹膜功能减退,当患者严格控制摄入量、尿量不少、经粪便及不显性失水较多,或者存在机械因素(如腹透管移位、堵塞、包裹、疝及皮下渗漏等),都会出现净超滤量减少,临床必须仔细鉴别,故PET必须结合临床,定期评估,动态分析。发生腹膜炎时,透析液渗透梯度迅速消失,溶质转运增加,超滤显著减少甚至负超滤,因此,腹膜炎未愈时行PET是不合适的。
3 腹膜功能减退的干预策略
3.1 规范防治腹膜炎
3.1.1培训与再培训  加强对患者的定期宣教和管理有利于预防腹膜炎发生,这需要有一个团队满腔热忱地致力于这方面的工作。PD操作看似简单,但任何环节的疏忽都可引发腹膜炎。有些操作不当造成的腹膜炎完全可以避免,除常见的碘伏帽复用、环境卫生欠佳或个人无菌观念不强等情况外,近来我们发现:①部分患者腹透短管与钛接头连接处容易松脱;②钛接头与腹透管交界处容易打折,长期会造成腹透管疲劳性损伤甚至断裂。不少患者就是因为这两个原因造成腹透液漏液,密闭系统遭到破坏,从而导致腹膜炎。故平时要告诫所有病人注意上述部位的检查,及时纠正,防患于未然。
3.1.2腹透液细菌培养  提高腹膜炎的细菌培养阳性率,是腹膜炎治疗成功的前提条件。腹透液留取后应立即送检,若不能及时送检,可放入<4℃冰箱,但不应超过6h,避免嗜菌作用(即细菌在腹膜透析液中逐渐死亡);避免将透析液标本注入普通试管或咽拭子培养管中,而应是直接注入血培养瓶中[6]。2005年ISPD指南中提出,标准的细菌培养方法是腹透液离心后将沉淀物接种到固体培养基和标准血培养基中,其培养阴性率应在5%以下[7]。
3.1.3腹膜炎抗生素应用  强调在留取标本后应立即开始治疗,可尽快缓解症状,保护腹膜。不推荐病人居家治疗腹膜炎,但特殊情况下(如病情较轻、夜间或节假日且患者有一定经验时),在医护人员通讯指导下,可进行经验性给药。给药途径强调必须腹腔注射,静脉给药与否示病情决定,残肾功能较好者还应酌情增加剂量,疗程也必须足够。随着耐甲氧苯青霉素金葡菌(methicilin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)感染发生率的明显增加,万古霉素可作为一线经验性治疗方案应用。2010年ISPD也专门修订 PD相关感染治疗指南,若致病菌株为MRSA,必须首选万古霉素,可在腹腔给药的同时酌情联合利福平口服[8]。近年来有一些针对G+菌感染新型抗生素陆续进入临床,如利奈唑胺(linezolid)、替加环素( tigecycline)、达托霉素(daptomycin),这类药物对腹膜炎治疗的经验尚须不断总结积累。
3.1.4拔管 2010年ISPD腹透相关感染治疗指南指出,出现难治性腹膜炎时应拔管以减少死亡率,并利于保存腹膜功能以备将来的腹膜透析[8]。所谓难治性腹膜炎,指合适的抗生素治疗5d腹透液转清。事实上,临床常常遇到的情况是,治疗5d患者症状减轻但腹透液仍有浑浊。因为腹膜炎临床疗效与病人原发病、年龄和透析龄、营养状况、既往抗生素应用、腹膜炎发生频度均密切相关,除反复评估、调整抗生素使用外,支持治疗不可忽视,不少患者经延长疗程仍可获治愈,故拔管时机的掌握也不能完全照搬指南。但如确诊为真菌性腹膜炎,必须当机立断尽快拔管。事实上对于一位有经验的医生来说,拔管手术简单易行,对难治性腹膜炎的治疗往往可起到事半功倍的效果。
3.2制定合理透析处方
腹膜透析过程中,应遵循剂量递增原则,即开始透析时给予较小的剂量,并注意水盐的控制,随后再根据残余肾功能的丢失逐步增加透析剂量,这样既能保护残余肾功能,又能防止过度超滤[9]。腹透处方应以持续非卧床腹膜透析(CAPD)为主,如患者腹膜高转运且容量过负荷,或残肾功能相对较好,可选择日间非卧床腹膜透析(DAPD)[10]。容量监测应结合患者主诉、体重、血压、水肿程度、白蛋白、脑钠肽(BNP)、胸部X线、心超等多项参数全面评估,以作出容量不足(或过多)及其程度的准确判定。高浓度葡萄糖透析液应慎用(尤其对于糖尿病或糖耐量受损患者),而4.25%透析液除了在改良PET或急性左心衰短时应用外,一般不应用于常规透析过程中。在腹透过程中,除了严格进行饮食管理外,还要十分关注患者的通便情况,理想情况每日大便2~3次,性状为软便,可给予适量泻剂进行调整。大便通畅对腹透患者的毒素清除、水平衡和预防腹膜炎发生都十分重要。有些长期无尿、超滤亦不足的尿毒症患者,通便甚至与腹透本身同样重要。
3.3 新型透析液的应用
新型透析液包括氨基酸透析液、白蛋白透析液、碳酸氢盐透析液等均有其优势的一面。目前,临床及研究应用最多的是葡聚糖透析液(icodextrin,艾考糊精),艾考糊精是以淀粉类多糖为渗透剂的一种新型透析液,它具有等渗、非高糖、GDP和AGEs低的特点,极大地避免了葡萄糖透析液对腹膜的损伤,并在欧美许多国家得到广泛应用。艾考糊精透析液的超滤量随腹膜转运特性不同而不同,但其变化趋势与葡萄糖透析液相反,即高转运患者使用艾考糊精后超滤量明显增加,而低转运患者却增加不明显[11-12]。我国的多中心研究显示使用icodextrin后,患者长留腹的超滤量与4h D/PCr呈正相关,显示在腹膜高转运的患者中艾考糊精透析液的超滤效果尤佳[13]。换言之,icodextrin的应用将使腹膜高转运患者的长期预后大为改善。
3.4保护残肾功能
快速或过多超滤、糖尿病、高血压、慢性心功能不全、高体重指数、蛋白尿、氨基糖甙类抗生素以及造影剂的使用等均为加速患者残肾功能丢失的危险因素,应积极处理。其中,尤其要预防心血管并发症(包括急性冠脉综合征和充血性心衰)的发生。因为相较HD 患者,PD患者更易发生严重的心肌肥厚、心室腔扩大以及收缩期或舒张期心功能减退,而心血管事件一旦发生,将对残肾功能造成极大威胁;另一方面,少尿又可加重容量负荷过载,是导致心血管事件发生的重要因素。由此形成恶性循环,可引起患者残肾功能迅速减退,直接导致患者退出腹透甚至死亡。因此,对于PD患者的治疗,肾脏科、心脏科医生应该通力协作,共同参与。
3.5药物防治腹膜纤维化
高糖能使腹膜间皮细胞表达血管紧张素Ⅱ、TGF-β水平增加,诱导腹膜纤维化,ACEI 和ARB类药物可降低其表达水平,对腹膜功能具有一定的保护作用[14]。另外,国内一些小样本临床研究显示[15],在腹透液中加入可保护腹膜的添加剂有利于保护腹膜功能,主要包括在腹透液中加入生脉液、黄芪、入参总皂甙等。研究发现这些中药能降低人腹膜间皮细胞LDH的产生,拮抗乳酸盐腹透液对人腹膜间皮细胞的损伤和抑制作用,但在临床应用尚需进行大样本的临床试验。
3.6腹膜休息
为数不多的研究证实[16],腹膜透析并发超滤衰竭时,可暂停腹膜透析,临时转为血液透析,以使腹膜得到休息,多数患者腹膜功能能够恢复,这是CAPD并发超滤衰竭的有效治疗方法之一。然而,腹膜休息疗法的最佳时机、持续时间、具体方案、适用人群及远期疗效尚有待进一步研究。
综上所述,腹膜功能减退的速度、程度、是否可逆受多种因素影响,PET是评价腹膜功能的常用方法,但应结合临床动态分析。规范防治腹膜炎、制定合理透析处方、保护残肾功能以及应用新型透析液等是保护腹膜功能切实有效的干预策略。
 
参考文献
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发表于:2014-04-23 16:16

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