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哈尔滨医科大学附属第二医院 胸外科

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医学科普

管状胃的优点?

发表者:张临友 891人已读

1.管状胃能够提供更好的血运:胃的动脉来自腹腔动脉及其分支,包括胃左动脉、胃网膜左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉及膈下动脉。由于游离和制作管状胃的过程中,需要切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃左动脉。管状胃的血运主要靠胃网膜右动脉和胃右动脉来维持。Liebermann等[7]通过尸体解剖研究发现,胃网膜右动脉提供管状胃的60.0%血运,胃网膜左动脉提供20.0%血运,胃壁内动脉网络提供20.0%血运,胃右动脉提供血运几乎可以忽略。因此,管状胃制作过程中胃网膜右血管的保留尤其重要。

管状胃制作宽度与管胃血运的关系也比较密切。Ndoye等[8]通过对39例尸体胃解剖研究认为,宽度5cm左右管状胃最理想,过细的管状胃会造成血运的破坏。Yoichi [9]对比22例次全胃和细管状胃(宽度<3cm)的血运情况和吻合口瘘发生率等指标未见明显差异。Pramesh等[10]虽然认为Tabira的研究在统计学上存在错误,但仍然承认细管状胃在食管手术中存在一定的优势。目前,临床上制作管状胃的宽度一般控制在4~6cm。

在增加管状胃血流灌注、防止管状胃缺血坏死方面,胸外科医生还做了许多尝试。Buchler等[6]提出了胃底旋转胃成形管状胃的制作。胃底旋转胃成形术仅切除部分小弯侧胃组织,最大限度的保留胃左血管血运,这种手术的缺点是,小弯侧淋巴结清扫不够彻底。日本学者通过微小血管吻合法改善远端管状胃的血运情况。Murakami等[11]报道16例颈部吻合患者,在颈部管状胃远端行管血管吻合以增加远端管状胃的血运,降低吻合口瘘的风险。微小血管吻合技术需要在纤维镜下进行,手术操作难度较大。Yoshimi等[12]报道21例食管癌切除术脾动静血管与甲状腺动脉和颈内静脉血管吻合对管状胃行再血管化。此项技术虽然能够在肉眼直视下完成,但需要术中切除脾脏。管状胃缺血预适应技术也是减少管状胃缺血坏死发生的方法之一。预先结扎胃左血管,使胃组织适应缺血状态并形成侧支循环,防止坏死发生。Veeramootoo等[13]报道,食管癌切除术前2周行胃左血管结扎管状胃缺血预适应,能够降低管状胃缺血坏死发生的风险。虽然这些办法都能够降低管状胃缺血坏死发生率,但并不能完全杜绝管状胃缺血坏死的发生。

2.管状胃能够提供更适宜的长度:吻合口的血运和张力是食管状胃吻合成败的关键。达到无张力吻合的前提条件是代食管器官具有足够的长度。正常食管自咽下缘至胃贲门口,全长约(25.7±2.2)cm。Takeda等[14]分析42例尸体胃解剖发现,在胃网膜右与胃网膜左血管存在交通支的26例尸体中,大弯侧平均长度49.6cm,无垂直供血区长度约16.5cm;在胃网膜右与胃网膜左血管无交通支的16例尸体中,大弯侧平均长度45.4cm,无垂直供血区长度约19.0cm。成年人管状胃制作长度基本可以达27.0~30.0cm[15]。常规管状胃制作可以满足胸腔内或颈部吻合要求。Schilling等[16]在动物模型中对比翻转管状胃、胃底旋转管状胃和常规管状胃的长度。胃底旋转管状胃最长,平均(35.9±3.)1cm;翻转管状胃次之,(38.7±3.3)cm;常规管状胃最短,(27.3±2.1)cm。对于常规管状胃可能长度不够的情况下,可以考虑胃底旋转管状胃或者翻转管状胃。

3.管状胃能够减轻术后症状:60.0%~80.0%的食管癌切除术后患者会出现食物反流、反酸、恶心、呕吐等症状。理论上把胃制作成管状后,迷走神经切断及壁细胞数量减少,胃酸分泌会减少。但随着时间的增加,管状胃泌酸能力会逐渐恢复。Gutshow等[17]研究91例食管癌切除胃代食管术患者发现,30.0%的患者术后1年内恢复管状胃泌酸能力,术后2年81.0%患者恢复管状胃泌酸能力,术后3年98.0%的患者恢复管状胃泌酸能力。Zhang等[18]前瞻随机研究对比管状胃与全胃患者术后反流评分、恶心呕吐症状及功能状态评分,管状胃组明显优于全胃组。

食管癌切除术后胃排空延迟是食管癌术后常见的并发症。10.0%~50.0%的食管癌切除术后患者会出现不同程度的胃排空延迟[19]。Akkerman等[20]系统评价了食管癌术后胃排空延迟的临床研究发现管状胃较全胃能够明显减少术后胃排空延迟的发生。Maffettone等[21]回顾性分析45例全胃代食管患者,认为全胃优势更大。幽门成形术在减少管状胃排空延迟中的作用仍然存在争议,不建议术中常规实施[20]。虽然管状胃容量减少,但管状胃患者术后营养状态及体重指数变化与全胃代食管患者无统计学意义[20]。与全胃代食管比较,管状胃代食管患者术后生活质量和反流评分均更加理想。

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发表于:2018-08-11 20:56

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