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医学科普

食管癌术后吻合口瘘的发生原因及预防

发表者:张临友 1344人已读

吻合口瘘是食管癌术后常见的严重并发症,是患者死亡的重要原因,目前各种手术技术及吻合方法都不能保证吻合口瘘不发生。吻合口瘘主要分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘,其中中期瘘占据绝大部分,其发生原因错综复杂。
1.患者自身因素
①年龄:食管癌患者以老年人居多,老年患者各主要脏器功能均有不同程度减弱,且多有合并其他疾患,对手术耐受力降低,机体代偿能力较差,不利于吻合口的愈合。对于非急症手术的老年患者需在术前评估其器官储备功能,治疗各种合并症,稳定生理状况后再行手术治疗。
②糖尿病:若合并糖尿病,则可因血糖过高、体内胶原蛋白合成减少、细胞免疫功能减退,淋巴细胞转化率降低、肉芽组织形成减少、巨噬细胞的趋化性吞噬和杀菌力降低及组织渗透压增加、单核细胞活力降低、毛细血管内皮的生长减少,使吻合口及切口愈合能力低下,食管吻合口瘘、切口不愈合及感染等并发症发病率大为增加。故对于糖尿病患者在围手术期控制血糖,可减少吻合口瘘的发生。
③全身营养状况:营养不良、贫血、低蛋白血症,导致组织水肿,吻合口愈合差,中晚期吻合口瘘多是由于此原因造成。术前合理采用肠内营养支持,能够有效的稳定机体内环境,增强免疫力,可减少术后吻合口瘘及其他并发症的发生。
2.手术前处理相关因素
①术前放、化疗:术前放、化疗可杀灭癌细胞,使肿瘤体积缩小,降低临床期别,增加手术切除的机会。但术前放、化疗也是导致吻合口瘘发生的一个因素。食管癌的发病率越来越高,食管癌的单纯手术和单纯放射治疗、化疗疗效均不理想,因此采取多学科的综合治疗,才能使其治疗效果有明显改善,同时能提高远期生存率。当放疗总量>4.5Gy,可能出现心、肺损害,包括心包炎、冠状动脉炎阻塞性肺炎和肺纤维化。食管癌根治性放疗后再手术的并发症的发生率较单纯手术组要明显增多,尤以心肺系统和术后吻合口瘘为甚。
②肠道准备不足:肠道准备不足被认为是影响术后吻合口瘘发生的一个可能因素。在食管癌患者食管腔内,可检出大量与正常食管中存在的相似细菌,包括多种需氧菌及厌氧菌群,属有菌环境。中、晚期食管癌患者,由于癌肿严重阻塞食管腔,在梗阻段食管上部,大量食物残渣滞留于管腔,食物糜烂后加重了以厌氧菌为主的混合感染,细菌的种类和数量较正常食管明显增多,成为术中的医源性感染和术后吻合口感染的主要来源之一。在术前进行食管冲洗,可以显著减少食管腔内的细菌种类及密度,为术中吻合口的操作提供相对清洁而有利的条件,从而预防因吻合口感染引起的吻合口狭窄、吻合口漏和术中食管细菌污染引起的胸腔感染及切口感染。梗阻症状较重的病人术前应予以禁食,冲洗食管,口服有效抗生素,使局部炎性反应消退,减轻食管粘膜水肿。
3.手术操作
①吻合方式及技巧:20世纪90年代,胃食管侧侧吻合技术问世,最初的结果证明,侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面积,这在解剖技术层面避免了术后吻合口狭窄的发生。研究表明,侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,患者在术后7d可经口进食,平均住院时间为9d,因此该吻合方式是一项安全、有效、低并发症的选择。胸腔内食管胃吻合时采用机械吻合并用带蒂大网膜整圈包裹吻合口可有效降低吻合口瘘的发生,缝合打结时以大网膜贴壁为宜,不宜过紧,采用此法,低于国内同期吻合口瘘发生率的平均水平。颈部食管胃吻合目前国内部分医院采用机械吻合,但其在预防吻合口瘘方面有待进一步探讨;采用手工吻合时,吻合口边缘全层对合要良好,黏膜层略长于肌层。
②吻合区血运不良:游离胃时尽量减少对胃壁的牵拉或过度揉搓,上提胃时不能扭转,以免影响胃壁血运。在保证肿瘤完整切除的前提下,避免食管残端游离过长,食管黏膜保留略长于肌层,保护食管血运。保证游离胃的长度足够,做到无张力吻合。有研究尸体胃部血管铸型标本得出,管状胃可改善胃壁血液微循环,有效延长胃的长度,减小胸腔胃的容积,减轻吻合口张力,从多方面减少吻合口瘘发生,值得提倡。良好的血供是吻合口愈合的先决条件,食管血供呈节段性分布,如果剥离过长,吻合端长时间钳夹,则有可能影响断端血供。因此术中应尽量缩短钳夹时间,减少吻合口血供不良的危险因素。
③局部炎性反应:吻合口区炎性反应水肿、组织坏死,可引起吻合口瘘,术中做到无菌操作,关胸前彻底冲洗胸腔,避免胸腔污染,可有效减少局部炎性反应的发生。

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发表于:2020-04-07 11:27

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