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哈尔滨医科大学附属第二医院 胸外科

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医学科普

大咯血的介入治疗

发表者:张临友 620人已读

许多呼吸系统疾病可发生咯血,当咯血量超过100ml/次,或超过500ml/24h,称为大咯血。大咯血严重危及生命,死亡率高达50%~100%,死因主要是窒息,其次是休克。
最主要的大咯血病因是肺结核病,约10%~20%的肺结核患者因结核病反复活动,或治疗不彻底而发展成慢性肺部疾病,其中相当一部分病例最终发生大咯血。除肺结核外,发生大咯血的病因依次为支气管扩张、尘肺、曲霉菌球、肺癌以及囊性纤维化。上述病变可直接侵犯肺血管壁,导致破裂出血。此外,上述的某些慢性肺部病变,其支气管动脉与肺动脉间形成大量侧支循环,血流显著增加,有的毛细血管扩张形成血管瘤,管壁薄弱,此种侧支循环血管容易破裂出血。
咯血是一种症状,其原有疾病除咯血外,还有其他的相应临床表现,如肺结核病可有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等;支气管扩张常有反复呼吸道感染发作史、慢性咳嗽、咳脓性痰,并与体位有一定关系;尘肺患者有职业史,一般表现为呼吸困难、乏力、咳嗽等症状;曲霉菌球常发生在肺部慢性疾病的空腔内(如肺囊肿、支气管扩张、肺结核净化空洞中),患者可有刺激性咳嗽。
目前认为,咯血病灶均由支气管动脉供血,虽然肺动脉和其他胸部体循环供血血管也参与了部分血供,但是支气管动脉供血的比例最大,且容易插管栓塞,疗效明显,因此,大咯血的介入治疗一般只做支气管动脉栓塞术。其主要适应以下情况:
(1)急性大咯血(300ml/24h),经内科治疗无效。
(2)反复大咯血,不适宜急诊手术或拒绝手术。
(3)经手术治疗后咯血复发。
(4)隐源性咯血(经各种检查包括支气管造影和纤维支气管镜仍未能明确出血来源)。
(5)希望做支气管动脉造影明确诊断并完成治疗。而一些严重出血倾向、感染、造影剂过敏、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧的患者。插管、造影时发现导管不能深人靶血管口,或靶血管与脊镜动脉有交通,栓塞可能引起脊髓损伤的患者,是介入治疗的禁忌。
当造影证实出血病灶的供血动脉,并判断栓塞物不会反流至胸主动脉,以及不会误栓脊髓动脉等非靶血管后,可在电视屏幕严密监视下注入栓塞物。治疗咯血尽可能将靶血管完全封堵。栓塞后再重复造影,证实栓塞的程度。有时咯血病灶的供血动脉可有数支,在主要供血动脉栓塞后,还针对其他可能参与供血的动脉做插管、造影,证实后分别栓塞。术后处理术后给予3天抗炎治疗,预防感染发生,密切观察有无误栓症状出现。
大咯血急性发作时行外科手术有很高死亡率,急诊手术可能发生出血、窒息、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等。因此医师通常会对患者进行有效对症处理,暂时控制咯血,待病情缓解后再择期手术。
支气管动脉栓塞术满足了这种需要,它不仅可以迅速止血,改善患者一般情况,为外科手术进行必要准备,而且对不能接受外科手术患者,栓塞可以达到长期控制出血目的。用此治疗方式可获得90%左右的即时止血效果,复发率约为15%~20%。而复发原因有:
①栓塞物未能完全堵塞靶血管;
②栓塞物被吸收,形成的血栓机化再通;
③附近血管形成侧支交通;④原有病变进展,出现新的出血灶。若出现复发,可对复发患者再次栓塞治疗,如复发系原有病变进展引起,还应对原有病变进行积极治疗。

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发表于:2020-07-17 17:54

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