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医学科普

出血性脑血管病病因及诊断(动脉瘤,动静脉畸形,脑出血)

发表者:金永健 10744人已读

何谓出血性脑血管病?
指常以颅内出血为主要表现之一的一组疾病。颅内出血包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质内血肿、脑室内出血等。常见病包括动脉瘤 ,动静脉畸形 ,动静脉瘘 ,海绵状血管瘤 ,脊髓血管畸形, 高血压脑出血等, 占脑血管病的 30% 。 高血压脑出血好发于 40-60 岁,有高血压病史的患者。 脑动脉瘤 的发病率每年高达 6-29 人 /10 万人 , 仅次于高血压脑出血,是自发性蛛网膜下腔出血( SAH )的首要原因, 好发年龄为 40-60 岁。脑动静脉畸形占脑血管畸形总数的 90% ,好发于 20-39 岁。中国医科大学航空总医院神经外科金永健

什么叫做脑动脉瘤?
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 ,为颅内动脉壁上的异常突起,好发于脑底大动脉上,常伴管壁结构的薄弱和缺损。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤有先天性(发育性)动脉瘤, 感染性动脉瘤 ,外伤性动脉瘤 ,动脉硬化动脉瘤 ,夹层动脉瘤。好发年龄为40-60岁,女性多见。

颅内动脉瘤的好发部位?
前循环 :85%
大脑前动脉 :30%;颈内动脉:30%;大脑中动脉:25%;
后循环 :15%
大脑后动脉 :2%;基底动脉:10%;椎动脉:3%。囊状动脉瘤比较多见,形状大小不一,直径14mm以下为小型,15~24mm者为大型,25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤,但较少见。

什么情况下颅内动脉瘤会破裂?
动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血约有 1/3发生于剧烈运动中,情绪激动、咳嗽、屏便、负重以及创伤、外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因。

动脉瘤破裂有什么症状?
出血症状:突然出现剧烈头痛,一过性意识障碍、恶心、呕吐、颈项强直。
局灶症状: 由于血肿、动脉瘤直接压迫临近神经或继发脑组织缺血、痉挛、脑积水引起相应的神经症状。有视力下降,视野缺损,视神经萎缩,动眼神经麻痹(眼睑下垂)等临床表现。
其他 : 癫痫发作,见于20%病人

动脉瘤破裂后危险多大?
据统计动脉瘤第一次破裂后,死亡率高达 30~40%,其中半数在发病后48小时内死亡,存活的病例,1/3可发生再次出血,发生再次出血者的死亡率高达70~80%。

动脉瘤破裂患者需要什么检查 ?
[SHA、急性脑积水的诊断]
① CT:24小时内SHA的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大(侧脑室下脚)等。
②腰椎穿刺: CT不支持SHA时,可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%。(颅内压亢进时禁穿)

[出血原因的诊断]
① DSA:是诊断出血源的金标准(Gold Standard),阳性率为80-85%。优点:敏感度及特异性较高,可动态观察侧枝循环等。缺点:有创性,DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时以后进行。
② 3D-CT(CTA):敏感度相当于DSA,目前很多医院把CTA检查做为术前诊断动脉瘤的唯一标准。优点:1.敏感度及特异性较高,可把握瘤周血管、骨的立体构造,开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短。缺点:1.不能动态观察侧枝循环。2小于5mm的动脉瘤,阴性率高。
③ MRA:敏感度底于DSA,急性期检查不首选。优点:.1无创性。2.可把握瘤周血管、骨的立体构造。缺点:1.不能动态观察侧枝循环。2.小于5mm的动脉瘤,阴性率高。3.检查时间长。
[动脉瘤的分级( Hunt-Hess)]

Grade 0 无破裂
Grade I意识清楚,无神经功能缺损,有轻度头痛和颈项强直。
Grade Ia意识清楚,神经症状较固定(慢性期)
Grade II意识清楚,中等度以上头痛,颈项强直,可有神经功能缺损。
Grade III 嗜睡, 意识错乱,轻度的局灶性神经功能缺损。
Grade IV昏迷,中等度以上偏瘫,去大脑强直。
Grade V深昏迷,去大脑强直。

动脉瘤破裂需要和哪些病鉴别?
1.存在脑内血肿时,应与高血压性脑出血鉴别。
2.应与血管畸形、静脉栓塞鉴别(通过 CTA,DSA造影 )。

动脉瘤破裂后会出现哪些并发症?
1.再出血:再出血危险系数24小时以内4.1%,二周内19%,半年内50%。
2.急性脑积水:发生率15-20%,多发于后循环动脉瘤。动脉瘤破裂合并脑积水的死亡率较高,发生脑梗塞的频率也较高。
3.肺水肿:神经源性肺水肿。
4.心电图异常:主要发生原因为下丘脑缺血,发生率为50%。表现为心率失常、T波倒置、QT段延长、ST段抬高或降低、出现U波等。一般发病后5日内好转,10%的病人诱发心肌梗死。
5.电解质紊乱:抗利尿素分泌障碍或耗盐综合征导致低钠、低血容量,严重时可引起迟发性脑梗塞。

如何治疗脑动脉瘤?
患者一旦被确诊为“颅内动脉瘤”后,采取保守治疗约 70%病人会死于动脉瘤再出血。目前有显微镜下直达手术(动脉瘤夹闭术)和神经介入手术(动脉瘤栓塞术)两种方法治疗颅内动脉瘤。两种方法的均可达到根治动脉瘤,防止再出血,降低致残率及死亡率的目的。

何谓动静脉畸形?
脑动静脉畸形 (AVM)是颅内的一团动静脉直接交通的异常血管团,其管径粗细及管壁厚薄不一,有时伴有动静脉瘘。 颅内血管畸形是颅内血管床的发育畸形;表现为颅内某一区域血管异常增多。目前一般分为 4型:①动静脉畸形;②毛细血管扩张;③静脉血管瘤和静脉曲张④海绵状血管瘤。其中以动静脉畸形最多见,约占半数以上,为胚胎期某种因素影响其原始脑血管网正常发育,毛细血管不健全,动静脉直接相通形成短路,发展成为脑动静脉畸形。 脑动静脉畸形多见于年青人,以20岁-40岁青壮年人发病率最高,男性两倍于女性。病变可发生于脑的任何部位,但以顶叶最多,其次为额叶及颞叶。畸形血管团大多呈圆锥形,基部宽广,面向脑皮层,尖端指向白质深部,接近侧脑室壁。有一支或多支增粗的供血动脉,可来自各大脑动脉。引流静脉扩张纡曲,可导入脑表浅静脉,亦可导入脑深部静脉。病变周围的脑组织可因缺血而有萎缩,表面蛛网膜增厚发白,并有陈旧性出血的痕迹。按病变的大小可分为:直径<2.5cm为小型,2.5~5cm为中型,5~7.5cm为大型,>7.5cm为特大型。

脑动静脉畸形有什么症状?
临床的主要表现为脑局部缺血及反复出血。
1.出血:常无明确发病诱因,病人常以畸形血管破裂出血,形成脑内血肿或蛛网膜下腔出血为首发症状,占52%-70%,往往发病突然,与病人的体力活动及情绪波动有关。表现为突然剧烈头痛、颈硬,伴有恶心、呕吐,可有一定程度的意识障碍。不同部位病变及出血,可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍、共济失调等定位体征。
2.缺血:见于巨型病变,多因长期大盗血而引起全脑性萎缩导致智力障碍,有时表现为进行性轻度偏瘫等脑功能障碍。
3.癫痫:是浅表的AVM仅次于出血的主要临床表现,其发生率为28%-64%,与AVM的部位和大小有关。
4.头痛:约60%的病人平时有血管性头痛,可能由于血管扩张所引起。
5.颅内杂音:仅见于巨大及表浅的AVM,或涉及硬脑膜及颅外组织的AVM。

脑动静脉畸形需要什么检查 ?
1.CT表现:①未破裂脑动静脉畸型CT表现:在平扫,可见局灶性高低或低等混杂密度影,呈斑点、团块或条索状,边缘不清,没有明显占位效应,无周围脑水肿。部分病人平扫不能发现动静脉畸形,但注射造影剂后,脑部动静脉畸形呈团块状强化,甚至可见迂曲血管影、供血动脉和引流静脉。②出血后的脑动静脉畸型CT表现:出现脑内血肿,蛛网膜下腔及脑室系统出血。根据出血时间长短表现高密度影、混杂密影及低密度影,血肿周围有低密度水肿区。注射造影剂后,部分血肿边缘可出现畸形血管迂曲强化影,同时混杂密影血肿常有环状强化。
2.MRI表现: MRI在脑部动静脉畸形的诊断上有较大优越性,尤其是后颅窝病灶,诊断价值大于CT。因此,当怀疑病人患有脑血管畸形时,MRI为首选的影像检查手段。①脑动静脉畸形的血管成分,表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。②动静脉畸形出血形成血肿,则表现为T1和T2加权像变化和其他原因所致血肿相似。亚急性期血肿,在T1和T2加权像上均为高信号,随时间延长,血肿在T1加权像上信号逐渐变为等信号或低信号,T2加权像上仍为高信号。
3.脑血管造影:脑血管造影是诊断本病最有用方法。它不仅能查明AVM的大小、部位,还能显示供血动脉及回流静脉,确定AVM级别,对治疗方式的选择及设计具有重大意义。

•  显示畸形血管。多见大脑半球皮质
•  异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血流短路的表现。
•  血流分流现象:造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉。
•  血肿的表现:血管破裂出血致脑内血肿,血肿主要表现为局部占位征象。

脑动静脉畸形如何分级?
Spetzler-Martin分级

大小

级别

0-3厘米

1

3.1-6.0厘米

2

大于 6厘米

3

部位

 

非功能区

0

功能区

1

深部引流静脉

 

0

1

脑动静脉畸形需要什么治疗?
脑动静脉畸形的主要目的是防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫,治疗方法包括:①脑血管畸形切除术;②脑血管畸形栓塞治疗;③γ刀放射治疗.

一般部位的脑动静脉畸形,可采用手术切除病灶或微导管血管内栓塞治疗。位于重要功能区、位置特别深的脑内或巨大病灶,可采取在数字减影下动脉内栓塞的方法,以减少畸形血管病灶的血液供应,使病变减小或有利于进一步的手术或放射切除。每一种治疗方法各有其优缺点,应根据其 AVM的大小、部位选择合适的治疗方法。

何谓高血压脑出血?
血压脑出血又称脑溢血 ,是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因 血管壁的结构比较薄弱,血管中层肌细胞少,缺乏外弹力层,动脉外膜不发达,容易造成脑内小动脉壁发生局限性扩张,形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高,即可造成脑内小血管破裂出血。发病年龄多在 50-60 岁,但 30-40 岁的高血压患者也可发病,据我国 6 城市调查,脑出血的患病率为 112/10 万,在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位。

高血压脑出血的诱因?
1 .高血压患者不按规律服用抗高血压药物是导致脑出血的一个重要危险因素 。
2 .疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律。情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 , 都可使其血压升高。

高血压脑出血的症状如何?
1 . 突然出现剧烈头痛, 头晕,伴呕吐 并多伴有躁动、嗜睡或昏迷 ;
2 .出现不同程度的偏瘫,甚至失语;
3 .大小便失禁;
4 .出血量大累及脑干者,还可出现瞳孔不等大,呼吸深慢、去脑强直等症状出血量少时,血肿可以自行吸收消散,症状逐渐缓解。
5 .发病时血压明显高于平时血压;

高血压脑出血分级
Ⅰ级 清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及 / 或失语
Ⅱ级 嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及 / 或失语
Ⅲ级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大
Ⅳ级 中度昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等
Ⅴ级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大

高血压脑出血的患者需要检查什么?
1 .CT扫描或MRI:显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿及脑室受压移位等情况。2 .脑脊液压力增高,内含红细胞,蛋白定量增高。
3 .脑血管造影,显示占位性病变征象。

高血压脑出血的患者如何治疗?

外科手术治疗 :
外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。目前高血压脑出血的外科治疗方法包括: 1 开颅血肿清除术; 2 锁孔微创技术; 3 立体定向钻孔置管引流术

内科保守治疗 :
适应于以下情况,( 1) 出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于 30ml 或血肿直径在 3cm 以下可进行内科治疗。( 2) 出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。( 3) 发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗。( 4) 患者年龄太大,且有心、肺及肾脏疾患或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高,为 50-90 %。

什么叫做硬脑膜动静脉瘘?
硬脑膜动静脉瘘( dural arteriovenousfistulae,DAVF )是硬脑膜组织上的动静脉发生短路。 该病约占颅内血管畸形的 15 %左右,可发生于硬脑膜的任何部位, 但以横窦、乙状窦、海绵窦及小脑幕多见,多见于成年人,也有新生儿病例的报道。 DAVF 的病因可以分为先天和后天两种,后天因素主要指创伤、炎症、医源性损伤等,均可以使网状交通开放,形成动静脉瘘。

硬脑膜动静脉瘘有什么症状?
DAVF 的患者可以出现血管杂音、头痛、颅内压增高、出血、中枢神经功能障碍和脊髓神经功能障碍等。临床表现如下 :

海绵窦区:结膜充血、水肿,视力降低, 眼球运动受限。侧窦及颈静脉孔区 :常见搏动性耳鸣,有些出现头痛、头晕、视力下降等 。 岩骨尖区及大脑大静脉区:常表现肢体运动障碍、共济失调、及后组颅神经麻痹症状 。上矢状窦区: 常引起肢体活动障碍,严重者可出现意识障碍 。

硬脑膜动静脉瘘的患者需要什么检查?
1 .血管造影 : 造影时可发现瘘的供血动脉及引流静脉均有不同程度的迂曲扩张, 当静脉窦压力过高,皮层静脉回流不畅时,特别是直接由皮层静脉引流的硬脑膜动静脉瘘可见有弥漫性皮层静脉扩张、迂曲呈蚯蚓状或瘤样扩张,引流静脉或静脉窦常在动脉期即显影,但静脉窦循环时间较正常的循环时间长。
2 . CT 、 CTA : CT 表现主要有骨质异常, 硬膜窦异常扩大及脑血管的异常,如颅骨内板血管压迹明显,大静脉窦的异常扩张。病情发展严重时甚至可见广泛的脑皮层静脉迂曲扩张,呈蚯蚓状。
4 . M RI 、 M RA : 其影像学显示类似于 CT 、 CTA ,但其分辨率较 CT 、 CT A 高, 可以提供患者蛛网膜下腔及脑实质的情况,能较清楚地显示瘘口、增粗的供血动脉,迂曲扩张的引流静脉及静脉窦的情况,

如何治疗硬脑膜动静脉瘘?
外科手术在 DAVF 的治疗上非常有限,目前 DAVF 的治疗主要依赖于硬脑膜动静脉瘘栓塞治疗。 ? 传统的手术有供血颈外动脉结扎术,但由于瘘口存在, 很快使新的侧支循环重新建立, 导致复发。且由于结扎了颈外动脉,大大增加了再次治疗的难度。近年来由于血管内栓塞治疗的发展,为此病提供了获得解剖学治愈的机会。对于供血动脉较单一的硬脑膜动静脉瘘,通过 1 ~ 2 次血管内栓塞治疗即可完全治愈。但供血动脉相当复杂、侧支循环非常丰富的病例,需要反复多次地栓塞治疗达到减轻临床症状或治愈的目的。

科主任010-59520364(金永健)

科主任:010-59520364(金永健) 科室:01059520282
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发表于:2009-04-02 20:32

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