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主任医师 副教授
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医学科普

骨肿瘤保肢治疗之七-膝关节周围肿瘤

发表者:姬涛 3807人已读

       膝关节周围(股骨下段,胫骨上段)假体5年生存率是77%,局部复发率是5%。假体种类(股骨近端,股骨远端,胫骨近端)是决定假体生存率的主要因素,股骨远端假体5年生存率为88-93%,胫骨近端假体5年生存率是58%。Grimer对151例胫骨近端人工假体随访得到的结果是假体5年完好率是60%。我中心的数据显示假体5年生存率是70.5%。 北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛
     
      一、股骨下段肿瘤
     股骨远端是骨原发肿瘤好发的部位,肿瘤切除后常需重建膝关节。较其它部位,在股骨远端重建方面人们积累了较多的经验。骨肉瘤最常见于膝关节周围,股骨远端和胫骨近端的复生率约为2:1。从前,保肢手术对于外科医生最大的挑战是保留膝关节周围重要的血管神经束。常规使用新辅助化疗,使得在几乎所有的病例中腘血管和坐骨神经得以保留,并且减少软组织的切除范围。现在对于重建手术来说最大的挑战是避免并发症的发生,包括短期,中远期的并发症,如早期的术后皮瓣坏死,晚期的在金属柄-骨界面发生的无菌性松动和深部感染
       目前较大宗病例研究中报告的105例股骨远端和胫骨近端假体失败的发生率较低,其中应用了不同类型的假体及外科技术进行重建,包括常规的水泥型柄,腓肠肌肌瓣转移覆盖胫骨假体,宿主骨与假体连接处的植骨以增加皮质外骨桥的形成。皮质外骨桥的形成被认为是通过阻止假体碎屑进入骨-假体界面来预防无菌性松动的,这在各部位假体重建中都是有意义的。该文报告了股骨远端和胫骨近端两处的假体在中位随访时间接近30个月时假体的生存率均为94%,5年的生存率为86%。主要的假体并发症(57%)和软组织并发症需要再次手术的并没有直接引起假体的失败。5例病例因假体并发症引起失败的病例中,2例为无菌性松动(2%),3例(3%)为聚乙烯衬垫磨损及假体柄折断。中位随访时间37个月的保肢率为92%,5年的为88%。
        Malawer等报告了110例股骨远端肿瘤型假体长期随访结果,最短随访时间为2年。在这110例中,73例应用组配式假体,所有假体均为水泥型旋转铰链式关节。文章报告了主要并发症的发生率,6例深部感染(5.4%),6例无菌性松动(5.4%)。假体5年和10年的完好率分别是93%和88%,肢体总的保肢率是96%,功能优良率为85%。Mittermayer等分析Kotz非水泥型假体的无菌性松动。术后平均随访12个月,影像学上股骨远端的无菌性松动率为26%,胫骨近端15%。该类型假体是铰链式膝关节假体,这样下肢应力就会集中在关节连接处。Plotz等报告了64例膝关节周围肿瘤进行假体重建的随访结果。重建采用不同类型假体,包括水泥型和非水泥型。假体总的10年生存率是95%,但是并发症的发生率还是相对较高:45%(29/64)的患者需要二次手术,主要为假体力学原因引起的假体失败。11%的非水泥型假体发生无菌性松动,水泥型假体没有发生无菌性松动。
        Michel对56例股骨远端假体进行随访,通过多因素分析认为:患者年龄、病理骨折和假体部位是影响患者术后功能的重要因素,并且发现旋转铰链式膝关节术后功能明显好于铰链式膝关节。Healey对40例定制式股骨下段肿瘤型假体重建病例进行中长期随访,45%存在早期并发症,主要是伤口感染,不愈合。应用多因素分析发现:男性,截骨长度>40%,水泥型假体为影响假体预后的独立危险因素。

        二、胫骨上段肿瘤

        胫骨上段因软组织覆盖较少,肿瘤多可早期发现,所以该部为肿瘤学预后较其它部位好,10年无瘤生存率可达86%。

        1.人工假体重建

        胫骨前方的软组织覆盖较薄,这就使得肿瘤切除后内固定物覆盖较为困难,分离髌韧带及在胫骨的附着点后重建伸肌装置是十分必要的。一般建议常规用内侧腓肠肌旋转皮瓣覆盖重建的假体,这在一定程度上可以恢复伸肌结构。胫骨近端重建手术有着较高的并发症发生率。

        Missenard等人报告42例胫骨近端肿瘤切除人工假体置换病例,其中23例铰链膝,19例旋转铰链膝。18例(43%)发生局部复发,11例行二次手术。作者建议用骨水泥固定假体柄,将伸肌装置的附着点重建至腓肠肌内侧头,并且避免早期活动。我们将肢体固定于伸直位,防止伸膝延迟;在肢体可以完全伸直时开时进行屈曲锻炼。Missenard等报告该部位肿瘤复发率较高,他们认为该部位肿瘤的化疗是尤为重要的,因为该部位肿瘤手术时受胫腓关节和腘窝处神经血管解剖位置教为固定限制,所以建议将上胫腓关节与胫骨近端进行关节外的大块切除。该部位禁忌症中最重要的是腓总神经受累。该部为保肢手术最重要的问题是①大段骨缺损,②膝关节不稳,③伸肌止点破坏。Healey等回顾了16例胫骨近端骨肉瘤切除后胫骨上段人工假体置换术。认为大多数患者术后功能好,行走功能等各方面均满意。主要并发症是感染和无菌性松动。Horowitz等报道各部位的5年假体生存率胫骨上段为54%。Henshaw和Malawer报告了应用改进设计后的组配式胫骨近段假体5年生存率78%。

        很多文献报告胫骨近端患者生存率较高,但假体并发症发生率也较高,一方面是因为患者生存期延长,此外也因为该部位的解剖特点和生物力学环境。有关水泥型和生物型假体预后的区别,Wunder对生物型单纯铰链式KMFTR假体及水泥型旋转铰链式HMRS假体进行随访。包括156例膝关节周围骨原发恶性肿瘤,术后随访至少24个月。74例股骨远端肿瘤,25例胫骨近端肿瘤。大部分患者假体柄直径为13mm,平均截骨长度为17.5cm。18例患者假体并发症直接导致KMFTR假体失败(假体取出),假体失败时间平均为24.1个月。10例因为深部感染,6例假体柄折断,2例因无菌性松动行翻修手术。10例深部感染中的4例行二期翻修成功控制感染,但是6例因为无法控制的菌血症行截肢手术。18例假体失败病例中12例成功实行保肢翻修术,5例因肿瘤复发行截肢手术。17例并发症虽没有引起假体失败,但需要进一步手术治疗,包括伤口急性表浅感染,坏死,裂开的清创。股骨远端假体中位生存率为59.5个月,胫骨近端平均52.2个月。




我中心相关随访结果请点击《肿瘤型人工关节重建下肢骨肉瘤切除后骨缺损》

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发表于:2013-01-04 14:06

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