就诊指南
发表者:菅梅 人已读
随着体检彩超的普及,甲状腺结节的检出越来越多,甲状腺癌也随之大幅上升。周围熟人经常可见脖子上戴上了难看的暗红色项链,疲倦乏力影响生活质量,大量患者终身服药使优甲乐一度卖断货。
按甲状腺结节25~70%、其中甲状腺癌5%的发病率,可想而知有多么庞大的患者群,所以大夫们间开玩笑说甲乳科大夫不停地手术够切一百年了!那么真的都需要手术治疗吗?其实对于小于2cm良性结节,只需观察即可,不必紧张,我经常对患者说结节就象您身上的黑痣,区别是黑痣自己能看到,结节是只有超声医生能看到,黑痣恶变比良性结节高多了你怎么不担心呢!大于2cm或进行性增大的良性结节建议治疗,因为存在恶变风险,尤其是大于50岁、青少年有头颈部放射线接触史等高风险因素,此外有心脑疾病的患者建议早干预,否则一旦需要手术而长期服用阿斯匹林或玻立维等大幅增加出血风险。恶性结节也就是甲状腺癌一开始只要发现就切除,但患者承受了喉返神经损伤引起的声嘶等较高并发症却并没有一切了之,不仅终身服优甲乐生活质量下降,淋巴结转移率依然较高,风险收益比差,引起国内外专家的极大争议。囯外尤其是美国主张只有摸到肿块才检查超声,进行手术。国内专家主张大于1cm的癌或多灶癌手术,但单纯以大小来定转移风险并不科学,经常在年轻患者发现小于1cm的微小癌随访中发生颈部淋巴结转移而不得不进行全甲状腺+颈清手术。甲状腺癌病理分型中高柱状细胞、硬化等亚型或分子检测Braf基因阳性的淋巴转移风险高。虽然普遍开展了术前超声下甲状腺细针穿刺,能够快速确诊良恶性,但亚型和基因检测多停留在科研中,临床并没有使用。所以甲状腺癌患者要么害怕马上手术,要么按大小随诊部分患者发生淋巴结转移而承受更大手术创伤。
那么,甲状腺结节只能手术吗?从2002年上海长征医院的章建全教授开创性地把用于肝癌的微波/射频消融术应用于甲状腺结节,这项超微创治疗甲状腺结节/癌的技术迅速在全国开展,其优势突出:超声直视下原位灭活结节/癌、超微创不开刀只需一根消融针、不切除腺体不影响甲状腺功能、喉返神经损伤率极低、创伤小术后不需用药4小时后患者无明显不适。做过的病人感觉很简单,一根针快的十来分钟慢的半小时左右就完事。其实看似简单的技术下对医生要求更高:不同于肝癌固定消融,甲状腺消融是移动式,有丰富的超声介入经验才能在不停地移动中保证针在结节内,对大结节还要由点及面到整个结节全覆盖,为防止喉返神经损伤充分的颈部间隙水隔离至关重要……这项技术真正是患者的福音,既满足了我们文化中早发现早治疗的要求,又保护腺体功能正常生活工作。但遗憾的是由于该技术绝大多数是由超声介入医师完成,超声介入门诊在大多数医院受到排斥没有设立,而患者常就诊于甲乳外科。所以患者多不能接触到此类信息,即使知道但一听外科医生说不切除6区淋巴会复发而放弃。其实大家只要看看周围有多少人都是手术后复发的或病房里相当多病人是二次甚至三次手术就该明白!
欣喜的是2018年浙江省率先出台了甲状腺结节消融专家共识:绝大多数良性结节首选消融,尽管对甲状腺癌清融适应症做了太多限制。但真正惠及患者的技术是势不可挡的,正如冠脉介入支架!
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发表于:2020-11-21