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医学科普

神奇的骨髓移植——科学画报2000年第1期

发表者:王健民 5881人已读

       老文新发,可惜少了那些精美的图片。

      十几年过去了,文中的HLA-A、B、DR 3对6位点配型仍是主要的配型位点,同胞移植此6位点相合即可。但中华骨髓库已进行Cw和DQ配型,是10个位点了,而且是高分辨率的配型技术,更加精确。此外,父母与子女等亲属间的单倍型相合移植亦已日臻成熟,成为重要的选择之一。当年我国大陆的骨髓库的自愿者不至1万人,目前已超过120万,加上台湾的30多万,已可满足大部分病人检索寻找造血干细胞供体,为很多病人挽救生命提供了有力的保障。目前从骨髓库找供体进行的非血缘关系异基因移植的疗效已经与同胞相合移植的疗效非常接近。十年弹指一挥间,我们的进步是巨大的。作为国内最早开展非血缘造血干细胞移植的单位之一,我们见证了这一令人振奋的进步。上海长海医院血液内科王健民

神 奇 的 骨 髓 移 植

第二军医大学附属长海医院血液内科 中国人民解放军全军血液病专科中心  王健民

    1999年3月初,上海《新民晚报》刊登了一条消息:台湾慈济慈善基金会慈济骨髓捐赠中心主任、国际著名的血液免疫学家李政道博士专程来沪,护送1 100毫升新鲜骨髓给患慢性粒细胞白血病的小季,骨髓是台中某小学一名40岁的女教师自愿损献的,她的HLA与小季完全相合。小季住在第二军医大学长海医院血液内科高度洁净的层流病房里,他已经接受超大剂量的化疗和全身放射治疗,渴望着救命的骨髓能顺利抵达。

骨髓移植是怎么回事

    最近几年来,由于媒体的大力宣传,人们对于“骨髓移植”和“骨髓库”这两个名词已经是耳熟能详,但对于这两个名词的真正涵义却不甚了了。

    骨髓移植是从20世纪50年代逐渐发展起来的一种医疗技术。骨髓移植是指把骨髓细胞从一个人体内移植(一般是通过静脉输入)到另一个人体内。确切地说,“骨髓移植”应该叫做“造血干细胞移植”。造血干细胞是人体内所有血细胞的“种子”,血液中的红细胞、白细胞(包括粒细胞、单核细胞、淋巴细胞)和血小板等,都是由它经过多次分化发育而来的。造血干细胞具有自我复制(即产生新的造血干细胞),进行自我补充。造血干细胞移植的过程一般是这样的:患者先进行超大剂量化疗和放疗,主要目的一是最大限度杀灭患者体内的白血病细胞,二是全面摧毁病人体内正常的造血功能和免疫功能,使免疫细胞不能攻击植入的异体细胞,为新植入的细胞提供生存空间。然后将正常人的造血干细胞输入患者体内,让患者恢复造血功能和免疫功能,达到治愈疾病的目的。

    造血干细胞通常存在于人体的扁骨、不规则骨和长骨两端的红骨髓中,只有极少数会到血液中“旅行”,医生只能通过抽取骨髓这条“路”获得造血干细胞,因而这种方法也就被称之为“骨髓移植”。近十年来,随着科学技术的进步,现在已经有办法让骨髓中的造血干细胞大量释放到血液中去,这个过程称为“动员”。然后,通过血细胞分离机分离获得大量造血干细胞用于移植,这种方法称为“外周血造血干细胞移植”。也就是说,现在“捐赠骨髓”已不再是“抽取骨髓”,而是“献血”了。

    到20世纪70年代,骨髓移植技术逐步成熟,众多白血病、某些恶性肿瘤和血液病患者得到救治,大约50%~70%的急性和慢性白血病患者可以长期生存。为发展这项技术作出重要贡献的美国医学家托马斯(E.D.Thomas)获得了1990年度的诺尔医学奖。

骨髓移植先要进行HLA配型

    给小季进行骨髓移植治疗,首先要寻找与他HLA完全相合的骨髓供体,以提供正常造血干细胞。

    输血需要配ABO血型,造血干细胞移植需要先进行HLA配型。HLA是“人类白细胞抗原”的英文缩写,它是人体细胞表面的“主要组织相容性复合物”,是不同个体的免疫细胞相互识别的标记,有非常重要的生物学功能。在移植方面,主要进行HLA-A、HLA-B和HLA-DR三对位点的配型,只有两个个体的HLA配型完全相同,才能进行造血干细胞移植,否则可能会发生两种情况,一是病人体内的免疫细胞把植入的供体细胞当作“异物”或“入侵者”进行攻击,称为“移植排斥反应”,其结果是移植失败,“种子”不能在病人体内植活。另一种可能是供体的造血细胞在病人体内植活,产生大量的免疫活性细胞,这些细胞“反客为主”,把病人的组织和细胞当作“异物”和“入侵者”攻击,最容易受攻击的组织和器官是皮肤、肝脏和肠道,发生皮疹、黄疸、转氨酶升高和腹泻不止甚至血便,称为移植物抗宿主病(GVHD),严重者可致命。HLA由遗传决定。我们知道,人类有23对染色体,来自于父母各23条,HLA位于第六对染色体的短臂上。理论上说,同胞兄弟姐妹中有1/4的机会HLA配型完全相合;子女与父母之间只有一半HLA抗原相同,医学上叫做半相合,通常不能相互移植。所以骨髓移植最初主要在同胞兄弟姐妹之间进行。

    小季是独生子,没有同胞兄弟姐妹可供选择,怎么办?这就要靠社会骨髓库了。

社会骨髓库的重要意义

    亲属中无HLA相合供体怎么办?回答是:到社会上去寻找无血缘关系的HLA相合供体。但由于HLA抗原的高度多态性,每一个HLA位点有几十甚至数百个不同的特异性,排列组合的结果,很难在无血缘关系的人群中寻找到HLA完全相同的供体,其概率在1/100 000~1/10 000。因此,必须建立有数万乃至数十万、数百万自愿者供体的骨髓库,才有实际意义。目前,发达国家已建立了多达500万人的社会骨髓库,并有全球网络,使70%需要移植的病人可以获得捐赠造血干细胞而得以挽救生命。但不同民族,不同人种,HLA的差异性很大,华人的骨髓移植有赖于建立华人自已的骨髓库。

    鉴于我国国情,在年轻患者的同胞中寻找HLA相合供体的可能性愈来愈小,建立社会骨髓库,在无血缘关系的人群中寻找合适供体已成为当务之急。大量临床实践证明,捐赠骨髓(通常不到正常人全部造血干细胞的1%)一般不影响健康。如前所说,造血干细胞具有自我复制功能,捐赠骨髓后人体将在短时间内恢复原有的造血细胞数量。而且,由于技术的进步,现在可以通过造血干细胞“动员”技术,采集分离约50~200毫升外周血而得到足够数量的造血干细胞,即外周血干细胞移植。

    所谓“骨髓库”,并不是保存大量骨髓,而是抽取自愿者几毫升血用于HLA定型,并将资料储存于电脑。有病人需要供体时,将其HLA资料经电脑检索配对,由配型相合者捐献骨髓或外周血液用于移植。所以,确切地说,“骨髓库”应称为“骨髓捐赠者资料库”。

    我国社会骨髓库的工作起步较晚,1992年由中国红十字会牵头成立了中华骨髓库,并在北京、上海、浙江、辽宁、福建、陕西等地建立了分支机构,但运行并不理想。目前以设在上海市红十字会的中华上海骨髓库运行最好,经过各方面的努力,已有了8 000余自愿者,并在1996年为一名白血病患者找到HLA相合供体,在上海成功地进行了我国第一例无血缘关系外周血干细胞移植,患者至今生存良好。   

    为寻找配型相合的捐赠者,小季和他的父母亲一起做了HLA配型,再到上海红十字会申请配对。非常遗憾,由于我国的社会骨髓库规模太小,骨髓库中没有与他HLA相合的自愿者。因此,白血病患者们期盼众多富有爱心的18~45岁的公民加入中华骨髓库,以增加配型的成功率,挽救他们的生命。

    目前,最大的华人社会骨髓库在台湾,由慈济慈善基金会骨髓捐赠中心管理。经与该机构联系,终于在台湾同胞中找到了与他HLA完全相合的供体,这可是在几万人中才有的一对,可见两岸人民的亲情血浓于水!

    经过个方面的努力,小季顺利地恢复了正常的造血功能,如今小季移植后已经半年了,血象和骨髓象完全正常,也没有找到慢粒白血病的标志染色体——费城染色体。日前他来门诊随访,只见他满面红光,又恢复了往日的潇洒和自信。

HLA不全相合亲属之间的造血干细胞移植

    小郑的情况和小季不同。他是一名14岁的中学生,患急性淋巴细胞白血病,经过化疗获得完全缓解一年多后又复发了,再经过治疗又获得缓解。通常情况下,第二次缓解的持续时间要比第一次短,也就是说,不经有效治疗他必将再次复发。经医生介绍,他的父母决定为他进行造血干细胞移植。他也是独子,医生首先让他与父母一起进行HLA配型。他比小季幸运,他母亲的HLA与他大部分相合,只有一个位点不同(5/6位点相同),这种情况不太多见,其原因是他父母的HLA位点有两个刚好相同。HLA不全相合移植要比完全相合移植的风险大,主要是发生严重移植物抗宿主病的发生率较高。经过精心准备,医生们从小郑母亲的血管中抽取了200毫升富含造血干细胞的血液,徐徐滴入小郑的血管,终于成功地挽救了他的生命。

    既然HLA位点5/6相同的个体可以相互移植,那么,4/6、3/6相同(HLA半相合)行不行呢?因为父母与子女肯定是半相合的,如能移植,那么理论上大部分患者都能以他的父母或子女为供体进行移植。关于这一点,科学家和医务工作者进行了大量的研究,目前已经见到了曙光。HLA不全相合的骨髓之所以不能移植,是因为其中含有大量的T淋巴细胞,T淋巴细胞是免疫攻击的主要细胞。如果能去除骨髓移植物中的T淋巴细胞,或者能获得纯的造血干细胞,那么,发生移植排斥或移植物抗宿主病的机会就会大大减少。我们知道,造血干细胞在显微镜下是不能识别的。但大部分造血干细胞的表面都有一种叫做CD34的抗原,换句话说,CD34阳性的细胞中含有大量的造血干细胞,用特异性抗体与CD34抗原结合,再经过特殊的技术将造血干细胞分离出来,用这种细胞移植,有可能使父母和子女的骨髓相互移植,包括长海医院在内的国内多家医院,已经有了这一设备和技术,但这方面还有不少问题需要解决,目前只试用于少数经过特别挑选的病人。

自体造血干细胞移植

    与小季和小郑相比,小顾就没有那么幸运了。小顾15岁,也是一个急性淋巴细胞白血病患者。他在化疗获得缓解后,经过HLA配型,既未从上海的骨髓库找到合适的供体,也未能从台湾的骨髓库找到与他HLA相同的人。急性淋巴细胞白血病容易复发,医生与他的父母亲商量后,决定为他进行自体外周血干细胞移植。

    自体造血干细胞移植可用于无合适供体的白血病患者,也可用于治疗恶性淋巴瘤、某些实体肿瘤、多发性骨髓瘤及严重的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等疾病。以急性白血病为例,在治疗完全缓解后,通过化疗可将其正常的造血干细胞“动员”到外周血中,采取其自身造血干细胞,冻存起来,再对患者进行超大剂量的化疗和放射治疗杀灭其体内的恶性细胞,然后将采集的自体细胞回输,重建造血和免疫功能,达到治疗目的。因为白血病缓解期骨髓或外周血中恶性细胞极少,可视为“正常”细胞,但一般复发率比异体移植要高。不过,人们正在研究一些特殊的“净化”方法,用以去除骨髓移植物中可能残留的恶性肿瘤细胞,这一过程称为“净化”。采用这种方法可望进一步提高自体移植的疗效。前文提到的CD34阳性细胞分选,也可用于这一目的。

    小顾于1997年8月接受了自体外周血造血干细胞移植,移植过程顺利,造血功能恢复,1998年恢复了中学的学习,前不久,他妈妈高兴地打电话告诉笔者,两年来,小顾一切情况良好,目前已考上了中专,开始了新的学习生活。

    除了上述各种移植方法,还有脐带血造血干细胞移植等技术,这里不一一叙述。总之,造血干细胞移植已经是一种成熟的临床治疗方法,目前,全世界每年接受各类造血干细胞移植治疗的病人在5万例以上。

科学画报2000年第1期

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发表于:2011-10-25 10:54

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    宁***8 2017-01-13

    我女儿10周,骨穿检查像急非淋m2,结果20多天出来,现在做了第一疗第三天,恶心不想吃饭,血小板21,昨天今天(1/12)鼻子有点出血

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    宁***8 2017-01-13

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    游** 2013-09-22

    所以说不同人种的HLA不可能相配吗?

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