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杨世伟   副主任医师 副教授

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典型病例

介入封堵治疗巨大右冠状动脉-左室瘘患儿1例

发表者:杨世伟 人已读

1. 临床资料

患儿,女,2岁10月,因“发现心影增大半月”入院。患儿半月前因咳嗽摄胸片发现心影增大,遂入我院就诊。平素体健,否认气促及活动受限。查体:心界向左下扩大,心音有力,胸骨右缘2-4肋间可及1/6级舒张期吹风样杂音。心电图提示:窦性心律,98次/分,左心室肥厚。胸部正位片:心影外形增大,左心缘圆隆,主动脉结存在,两肺血正常。心脏B超提示:左室及主动脉径线增大,左室舒张末期内径42mm,主动脉内径16mm,主肺动脉内径13mm;右侧冠状动脉全程扩张沿房室沟迂曲走行开口于左室后壁,开口处直径9mm,左冠内经及走行正常,心室壁未见阶段运动障碍;心功能正常。升主动脉根部正位造影:右冠状动脉扩张明显,迂曲走行汇入左室后壁(开口处直径9.8mm),瘘管有多处狭窄,最窄处位于右室侧壁,内径为4.1mm,中途未见明显分支显示;左冠状动脉内径及走行正常(图A)。患儿成功接受了介入封堵治疗:建立右股动脉、右冠状动脉、左室轨道,选择国产先健14mmVSD堵闭器置于于瘘管的最窄处,术后即刻造影未见残余分流(图B),心电监护无ST-T段改变。术后予小剂量阿司匹林抗凝,复查心电图无心肌缺血改变,心脏B超未见残余分流,左室内径较术前缩小,术后3天出院。南京医科大学附属儿童医院心血管内科杨世伟

2. 讨论

冠状动脉瘘(coronary artery fistulas,CAF)是指冠状动脉主干或其分支与与心脏或血管间的异常通道,是最常见的先天性冠状动脉发育畸形,在接受冠脉造影的病人中发病率<1%[1]。CAF对血流动力学的影响主要取决于瘘管的直径、形态、位置、瘘管的阻力及其与心腔血管之间的压力阶差等因素,早期临床症状多不典型,多数可在胸骨左缘可闻及舒张期杂音,后期临床表现主要包括充血性心力衰竭心律失常、心悸等,可出现猝死、心肌梗死、冠状动脉瘤形成甚至破裂以及感染性心内膜炎等并发症[2-3]。外科结扎是治疗冠状动脉瘘的传统方法,但近年来,经导管介入治疗作为一种微创治疗方法,具有创伤小、并发症少、以及住院时间短等优点,逐渐得到临床医师的重视[3]

绝大多数CAF汇人右心系统,汇人左心室者极为罕见[1-4]。本例患儿无相关症状,仅因为呼吸道感染拍胸片发现心影大而就诊;其心脏杂音不明显,考虑与瘘管走形迂曲、有多处狭窄有关。虽然冠状动脉造影未明确显示右冠状动脉中途分支,但完全封堵后多次复查心电图无心肌缺血改变,考虑右冠状动脉主干血流快而多,小分支的血流量少而引起造影时显示不清。目前报道可用于介入封堵CAF的有弹簧圈、PDA封堵器、血管塞(vascular plugs)、带膜支架(covered stents)及PDA封堵器等,选用VSD封堵器的尚不多见。本例为巨大瘘管,瘘管内有多处狭窄,我们选择14mmVSD封堵器置于瘘管近左心室出口处的狭窄处,前、后伞分别置于狭窄口的两侧,以确保封堵器位置的稳定,封堵后观察10分钟心电监护无异常改变,释放封堵器。血栓形成是CAF术后的危险因素之一,尤其对于大型CAF、成年CAF患者血栓形成风险增加,因此需服用小剂量阿司匹林抗凝[5]。目前为止,我科已成功封堵治疗各种CAF10余例,均随访良好。该患儿为我科诊治的第1例右冠-左室瘘,本例的成功封堵,为我们诊治类似病例积累了经验。

 

图:A)封堵前,主动脉根部正位造影;

B)封堵后即刻主动脉根部正位造影,箭头所指为VSD封堵器位置。

 

 

 

 

 

 

参考文献

[1] Raju MG, Goyal SK, Punnam SR, Shah DO, Smith GF, Abela GS. Coronary artery fistula: a case series with review of the literature. J Cardiol. 2009 Jun;53(3):467-72.
[2] Iglesias JF, Thai HT, Kabir T, Roguelov C, Eeckhout E. Transcatheter coil embolization of multiple bilateral congenital coronary artery fistulae. J Invasive Cardiol, 2010,22(3):142-5.
[3] 徐亮,徐仲英,蒋世良,郑宏,赵世华,凌坚,张戈军。十三例小儿先天性冠状动脉瘘的介入治疗。 中国介入 心脏病学杂志, 2010, 18(4):195-199.
[4] 常忠路,陈忠堂,陈庆伟,乔衍礼,孙亮,张衍鲁。右冠状动脉-左心室瘘一例。中国心血管杂志,2008,13(1):77-78
[5] Gowda ST, Latson LA, Kutty S, Prieto LR.  Intermediate to long-term outcome following congenital coronary artery fistulae closure with focus on thrombus formation. Am J Cardiol. 2011,15;107(2):302-8. 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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发表于:2011-08-19 19:53

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