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诊前须知

主动脉夹层介绍

发表者:冯俊波 1646人已读

主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成,过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂,血流进入主动脉壁内,导致血管壁分层,剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂,这可能是由于主动脉壁中层出血所致,又称为壁间血肿(intramural hematoma)。

1.突发剧烈疼痛  这是发病开始最常见的症状,可见于90%以上的患者,并具有以下特点:安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科冯俊波

  (1)疼痛强度比其部位更具有特征性:疼痛从一开始即极为剧烈,难以忍受;疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样,并常伴有血管迷走神经兴奋表现,如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。

  (2)疼痛部位有助于提示分离起始部位:前胸部剧烈疼痛,多发生于近端夹层,而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层;虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛,但若无后面肩胛间区疼痛,则可排除远端夹层,因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛;颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。

  (3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大:疼痛可由起始处移向其他部位,往往是沿着分离的路径和方向走行,引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛,约70%的病人具有这一特征.并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。

  (4)疼痛常为持续性:有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡,止痛剂如吗啡等难以缓解;有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失;若疼痛消失后又反复出现,应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险;少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。

  2.高血压  患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或反而升高,约有80%~90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。不少病人原有高血压者起病后疼痛使血压更高。低血压,常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果,而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时,则不能准确测定血压而出现假性低血压。

  3.夹层破裂或压迫症状  由于夹层血肿压迫周围软组织,波及主动脉大分支,或破入邻近器官引起相应器官系统损害,出现多系统受损的临床表现。

  (1)心血管系统:

  ①主动脉瓣反流:主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一,可出现主动脉瓣区舒张期杂音,常呈音乐样,沿胸骨左缘更清晰,可随血压高低而呈强弱变化。根据返流程度的不同,主动脉瓣关闭不全的其他外周血管征也可出现,如脉压增宽或水冲脉等,急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。近端夹层引起主动脉瓣关闭不全的机制有四个方面:A.夹层使主动脉根部扩张,瓣环扩大,舒张期时主动脉瓣瓣叶不能闭拢;B.在非对称性夹层,夹层血肿压迫某一瓣叶,使之处于其他瓣叶的关闭线以下,造成关闭不全;C.瓣叶或瓣环支架撕裂,使一个瓣叶游离或呈连枷状,导致瓣膜关闭不全;D.夹层血肿撕裂内膜片游离出主动脉瓣叶之下,影响主动脉瓣关闭(图1)。

  ②脉搏异常:近端夹层者有半数可累及头臂血管,少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉,出现脉搏减弱或消失,或两侧强弱不等,或两臂血压出现明显差别,或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象。其原因或是由于夹层扩展直接

  压迫动脉管腔,或是由于撕裂的内膜片覆盖在血管口而阻断血流(图3)。

  ③其他心血管受损表现:夹层累及冠状动脉时,可出现心绞痛或心肌梗死;血肿压迫上腔静脉,可出现上腔静脉综合征;夹层血肿破裂到心包腔时,可迅速引起心包积血,导致急性心包填塞而死亡。

  (2)神经系统:夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉,可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷;压迫喉返神经,可出现声嘶;压迫颈交感神经节,可出现霍纳(Horner)综合征等。

  (3)消化系统:夹层累及腹主动脉及其分支,病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现;夹层血肿压迫食管,则出现吞咽障碍,破入食管可引起大呕血;血肿压迫肠系膜上动脉,可致小肠缺血性坏死而发生便血。

  (4)泌尿系统:夹层累及肾动脉,可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血,可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

  (5)呼吸系统:夹层血肿破入胸腔,可引起胸腔积血,出现胸痛、呼吸困难或咯血等,有时可伴有出血性休克。


  主动脉夹层的治疗,主要是防止主动脉夹层的扩展,因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身,而是夹层扩展所造成的后果。对任何怀疑或确诊为主动脉夹层的患者,应立即采取适当的治疗,可使住院总死亡率降至30%以下,未经治疗的主动脉夹层的长期生存率很低。20世纪80年代初,Wheat总结了以前的经验,提出了普遍接受的“标准”治疗方案,即药物治疗或伴同外科手术治疗。近些年来,无论是药物治疗还是手术治疗均有了很大的进展。

  内科药物治疗主要侧重两个方面:①降低收缩压;②降低左室射血速度(dp/dt)。据认为后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素。起初,内科药物治疗只用于病情严重难以耐受外科手术的病人,而今,内科治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础,也可以作为部分病人的长期治疗手段。

  1.早期急症治疗  所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房,监测血压、心率、中心静脉压、尿量,必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。早期治疗的目的是减轻疼痛,及时把收缩压降至100~110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时,无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予β-阻滞药,使心率控制在60~75bpm,以减低动脉dp/dt,如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。为此,20世纪70年代曾用过胍乙啶、利舍平等,20世纪80年代初曾普遍用樟磺咪芬(阿方那特),但这些药副作用大,易产生耐药性。

  近年来,国外普遍认为普萘洛尔(心得安)静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案,前者降低dp/dt,后者降低血压。硝普钠可50~100mg加入5%葡萄糖500ml,开始以20μg/min速度滴注,根据血压反应调整剂量,最大剂量可达800μg/min,一般使用时间不超过48h,大剂量或长期使用可致恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。普萘洛尔(心得安)首次最大剂量不应超过0.15mg/kg(也有建议用静脉给予0.5mg的试验剂量),每4~6小时应静脉再次给予普萘洛尔(心得安),以维持适当的β-阻滞药效果,通常较首次用量稍低,即2~6mg。在慢性稳定的主动脉夹层患者,可口服普萘洛尔(心得安)每6小时10~20mg.其禁忌证是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭或哮喘。其他β-阻滞药也同样有效,尤其是那些选择性作用于心脏的药物,如阿替洛尔(氨酰心安,Atenolol)和美托洛尔(美多心安,Metoprolol)等。上述方案的缺点是,需要连续血压监测,还需要输液泵调节用药等,更不利于运送病人。

  

病理病因

  1.主动脉中层囊性变性  主动脉中层退行性改变,即胶原和弹力组织退化变质,常伴囊性改变,被认为是主动脉夹层的先决条件。囊性中层退行性变是结缔组织遗传缺损的内在特征,尤其多见于Marfan综合征和Ehler-Danlos综合征。主动脉夹层,特别是近端夹层常是Marfan综合征的严重且常见的并发症,有报道,主动脉夹层患者中有6%~9%是Marfan综合征。近来,也有报道在Noonan和Turner综合征病人发生主动脉夹层,囊性中层退行性变可能是其共同问题。在妊娠和主动脉夹层之间有一种未能解释的关系。40岁以下女性主动脉夹层约半数发生在妊娠期间,且多发生在妊娠后3月内或产褥期的早期,伴Marfan综合征和主动脉根部扩张的妇女在妊娠期间急性主动脉夹层的危险性增加。血容量、心输出量及血压增加,在妊娠期间也可能是危险因素,但尚未被证实。

  2.高血压  高血压是导致夹层的重要因素,约半数近端和几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压,急性发作时都有血压升高,有时伴有主动脉粥样斑块溃疡面。因为长期高血压可引起平滑肌细胞肥大、变性及中层坏死。

  3.外伤  直接外伤可引起主动脉夹层,钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿而形成主动脉夹层。主动脉内插管或主动脉内球囊反搏插管均可引起主动脉夹层。心脏外科手术,如主动脉-冠状动脉旁路移植术,偶也可引起主动脉夹层。

疾病诊断

  胸痛需与急性心肌梗死鉴别,后者胸痛逐步加重,或减轻后再加重,很少向胸部以下放射,用止痛药可收效,伴心电图和血清心肌酶的特征性改变。

检查方法

  实验室检查:

  常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义,只能用于排除其他诊断的可能性。偶可因主动脉夹层急性起病与应激有关的白细胞增多,或因严重出血及大量血液流入假腔引起的贫血,个别报道有弥漫性血管内凝血;除非夹层血肿累及冠状动脉发生心肌梗死,血清转氨酶一般不升高;血沉无明显增快,但有报道,当出现浆膜腔积血时,血沉可增快;当肠系膜上动脉受累并累及胰腺时,可致血清淀粉酶增高;肾脏受累时,可出现血尿;脑卒中时,可出现血性脑脊液。

  其他辅助检查:

  1.心电图  主动脉夹层本身无特异性心电图改变。既往有高血压者,可有左室肥大及劳损;冠状动脉受累时,可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变;心包积血时,可出现急性心包炎的心电图改变。

  2.胸部X线平片  近年,各种影像学诊断方法已愈来愈受到重视,并广泛用于诊断主动脉夹层,但按临床诊治要求,X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。胸主动脉瘤和慢性主动脉夹层,可由于平片偶然发现。后前位及侧位片,可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则,有局部隆起,在主动脉内膜可见钙化影,此时可准确测量主动脉壁的厚度,若增到10mm时则提示可能有夹层,若超过10cm即可考虑为夹层,特别是发病前已有摄片条件相似的胸片与发病后情况相比较,或发病后有一系列胸片追踪观察主动脉宽度,则更具有意义。但往往胸部平片不具有确诊价值,对“定性”和“定量”均有一定限度,其确诊有赖于其他影像学诊断技术。

  3.超声心动图及多普勒  二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值,对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层的主动脉真假双腔征非常可靠,并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全,且易识别并发症,如心包积血、胸腔积血等。多普勒超声不仅能检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流,判断假腔中有无血栓,而且对主动脉夹层分型、破口定位、主动脉瓣反流定量分析及左室功能测定等都具有重要诊断价值。虽经胸壁超声心动图对主动脉夹层具有不同程度的确诊或筛选诊断作用,而且检查方便,但在完整地显示整个胸主动脉全貌,特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制,假阳性率也相对较高。近年来开展的经食管超声心动图(TEE)检查,几乎能够清晰显示整个胸主动脉,包括升主动脉近端、主动脉弓部和胸降主动脉的形态结构。特别是双平面及多平面探头的应用,使胸主动脉的探查盲区降低到最小范围,大大提高了超声心动图在胸主动脉夹层,特别是降主动脉夹层的诊断价值,而且可观察夹层真假腔内血流情况、破口定位及附壁血栓等,诊断符合率可达100%,而且有作者认为优于CT扫描和动脉造影。

  4.计算机断层扫描(CT)  CT可显示病变的主动脉扩张,发现主动脉内膜钙化优于X线平片,如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层,如果向外围移位提示单纯主动脉瘤。由于它的扫描垂直于主动脉纵轴,故比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片。后者呈一极薄的低密度线,将主动脉夹层分为真、假两腔,假腔内的新鲜血栓在平扫时表现为密度增高影,这均是诊断主动脉夹层最特异性的征象之一。CT对降主动脉夹层准确性高,但对主动脉升弓段夹层,由于动脉扭曲,可产生假阳性或假阴性;另外,它不能诊断主动脉瓣闭锁不全,也不能了解主动脉夹层的破口位置及主动脉分支血管情况。

  5.磁共振成像(MRI)  MRI与CT效果类似,但与CT相比,它可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像,且不需使用造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化,其诊断价值优于多普勒超声和CT,诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达90%以上,尤其是当主动脉夹层呈螺旋状撕裂达腹主动脉时,仍能直接显示主动脉夹层真假腔,更清楚地显示内膜撕裂的位置以及病变与主动脉分支的关系。其缺点是费用高,不能用于装有起搏器和带有节、钢针等金属物的病人,不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况。

  6.数字减影血管造影(DSA)  少创性的静脉注射DSA,对B型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影。可正确发现主动脉夹层的位置与范围,主动脉血流动力学和主要分支的灌注情况,部分病人在DSA可清楚见到撕裂的内膜片,易于发现主动脉造影不能检测的钙化。但对A型或Marfan综合征升主动脉夹层,静脉DSA有其局限性,分辨力较差,常规动脉造影能发现的内膜撕裂等细微结构可能被漏诊。

  7.主动脉造影  目前多采用经动脉逆行插管造影的方法,最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等,大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。其缺点是有创性,特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性,而动脉注射的DSA能产生满意的效果,是很有前途的检查方法。

并发症

  主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便;压迫颈交感神经节引起Horners综合征;压迫喉返神经引起声音嘶哑;压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征;累及肾动脉引起血尿、尿闭及肾缺血后血压升高。

预后

  主动脉夹层的自然经过十分凶险,如果未能及时诊断治疗,病死率极高。根据报道未及时治疗的Stanford A型患者,24h内有33%的患者死亡,48h有50%的患者死亡;1周内有80%死亡;95%的患者1个月内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血。其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡。慢性主动脉夹层动脉瘤破裂的发生率仍然很高,5年生存率只有10%~15%。Stanford B型药物治疗1年,生存率可达70%~90%,3~5年生存率50%左右。

治疗

       主动脉夹层现以手术治疗为主。根据分型不同,有不同的手术方法。自然预后很差,建议患者均应在条件允许情况下积极手术治疗。

  


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发表于:2013-12-07 11:26

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