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就诊指南

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径

发表者:陈军 3054人已读

(2010年版)

 

一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)

行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。连云港市第一人民医院神经外科陈军

1.临床表现:

(1)病史:一般均有外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态;

(2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期;

(3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,呕吐和躁动较常见,生命体征变化明显(Cushing’s反应);

(4)脑疝症状:出现较快,尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状;

(5)局灶症状:较多见,早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查:

(1)头颅CT扫描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;

(2)头颅X线平片:约90%的病例合并有颅骨骨折;

(3)实验室检查:血常规。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确,选用骨瓣开颅血肿清创术:

(1)临床有颅内压增高症状或局灶性症状;

(2)幕上血肿>30ml,颞区血肿>20ml,幕下血肿>10ml;

(3)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。

2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症;

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

4.对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

(六)术前准备(入院当天)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型;

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片;

(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目:

(1)颈部CT扫描、X线平片;

(2)腹部B超,心肺功能评估。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院当天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.手术方式:硬脑膜外血肿清除术。

3.手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。

4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药物和激素。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤13天。

1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。

3.术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药及激素。

4.每2-3天手术切口换药一次。

5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。

2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

 

 

二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)

硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:         日    出院日期:            日     标准住院日:14天

时间

住院第1日

(手术当天)

住院第2日

(术后第1天)

住院第3日

(术后第2天)

主要诊疗工作

o    病史采集,体格检查,完成病历书写

o    术前相关检查

o    上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备

o    向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书

o    安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术

o    临床观察神经功能恢复情况

o    完成手术记录及术后记录

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    切口换药

o    观察切口情况

o    观察引流液性状及引流量(有引流时)

o    复查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施

o    完成病程记录

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    观察切口敷料情况

o    观察引流液性状及引流量,决定是否拔除引流管(有引流时)

o    完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o    一级护理

临时医嘱:

o    备皮(剃头)

o    抗菌药物皮试

o    急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖

o    感染性疾病筛查

o    头颅CT扫描

o    心电图、胸部X线平片

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后流食/鼻饲

o    抗菌药物预防感染

o    补液治疗

临时医嘱:

o    血常规、肝肾功、电解质、血糖

o    头颅CT

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后流食/鼻饲

o    补液治疗

 

主要护理工作

o    入院护理评估及宣教

o    完成术前准备

o    遵医嘱完成术前化验检查

o    观察患者一般状况及神经系统状况

o    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o    遵医嘱给药

o    完成护理记录

o    观察患者一般状况及神经系统状况

o    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o    观察引流液性状及记量(有引流时)

o    遵医嘱给药

o    遵医嘱完成化验检查

o    进行心理护理及基础护理

o    预防并发症护理

o    完成术后指导及用药宣教

o    完成护理记录

o    观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o    观察引流液性状及记量(有引流时)

o    遵医嘱给药

o    进行心理护理及基础护理

o    预防并发症护理

o        完成护理记录

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 


 

时间

住院第4日

(术后第3天)

住院第5日

(术后第4天)

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

主要诊疗工作

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    观察切口敷料情况

o    完成病程记录

o    根据病情停用抗菌药物

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    切口换药、观察切口情况

o    完成病程记录

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    观察切口敷料情况

o    完成病程记录

o    查看化验结果

 

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o    完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后半流食/鼻饲

o    抗菌药物(酌情停用)

o    补液治疗

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后半流食

o    拔除引流管后,患者情况允许,可停用抗菌药物

o    补液治疗

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后半流食

o    补液治疗

临时医嘱:

o    复查血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后普食

o    补液治疗

 

 

主要护理工作

o    观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o    遵医嘱给药

o    遵医嘱完成化验检查

o    进行心理护理及基础护理

o    预防并发症护理

o    完成护理记录

 

o    观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况

o    遵医嘱给药

o    预防并发症护理

o    基础护理

o    完成护理记录

o    观察患者一般状况及观察切口敷料情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    遵医嘱给药

o    遵医嘱完成化验检查

o    预防并发症护理

o    基础护理

 

o    观察患者一般状况及观察切口敷料情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    遵医嘱给药

o    预防并发症护理

o    基础护理

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第8日

(术后第7天)

住院第9日

(术后第8天)

住院第10日

(术后第9天)

住院第11日

(术后第10天)

主要诊疗工作

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o    复查头颅CT

o    完成病程记录

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    评估复查CT结果

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    临床观察神经系统功能恢复情况

重点医嘱

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后普食

o    补液治疗

临时医嘱:

o    头颅CT

 

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后普食

 

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后普食

 

长期医嘱:

o    一级护理

o    术后普食

 

主要护理工作

o    观察患者一般状况观察切口敷料情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    遵医嘱给药

o    预防并发症护理

o    基础护理

o    观察患者一般状况及切口情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    预防并发症护理

o    基础护理

o    观察患者一般状况及切口情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    预防并发症护理

o    基础护理

o    观察患者一般状况及切口情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    预防并发症护理

o    基础护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第12日

(术后第11天)

住院第12日

(术后第11天)

住院第14日

(术后第13天)

主要诊疗工作

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    临床观察神经系统功能恢复情况

o    确定患者能否出院

o    向患者交代出院注意事项、复查日期

o    通知出院处

o    开出院诊断书

o    完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

o    二级护理

o    术后普食

 

长期医嘱:

o    二级护理

o    术后普食

 

o    通知出院

主要护理工作

o    观察患者一般状况及切口情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    基础护理

o    出院指导

o    观察患者一般状况及切口情况

o    观察神经系统功能恢复情况

o    协助患者肢体功能锻炼

o    基础护理

o    完成出院指导

o    完成护理记录

o    帮助患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

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发表于:2011-06-10 16:32

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