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就诊指南

颅骨凹陷性骨折临床路径

发表者:陈军 3870人已读

(2010年版)

 

一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。连云港市第一人民医院神经外科陈军

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)病史:多有头部外伤病史;

(2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤;

(3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷;

(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查:

(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;

(2)头颅CT扫描(含骨窗像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;

(3) 血常规。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,手术摘除游离骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。

3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。

4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。

5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

(四)标准住院日为9天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

(六)术前准备(适于急诊手术)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型;

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片;

(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目:

(1)颈部CT扫描、X线平片;

(2)腹部B超;

(3)年龄>65岁的患者,行心肺功能评估、超声心动图。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

(八)手术日为入院当天行急诊手术。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。

3.手术内置物:颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4.术中用药:抗菌药物、脱水药。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤8天。

1.必须复查的检查项目:术后当日和术后第7天复查头颅CT(加骨窗像)(如患者病情发生急剧变化,随时安排复查);血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。

3.术后用药:抗菌药物、脱水药,有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.非急诊患者不纳入本路径。


二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)

颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:

02.02-02.06)。

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:         日    出院日期:            日     标准住院日:9天

时间

住院第1日

(手术当日)

住院第2日

(术后第1天)

主要诊疗工作

o     病史采集,体格检查,完成病历书写

o     相关检查

o     上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备

o     向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书

o     安排急诊手术

o     术后观察切口敷料情况;观察神经功能恢复情况

o     完成手术记录及术后记录

o     向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

o     临床观察神经功能恢复情况

o     伤口换药,观察伤口敷料情况

o     复查术后头颅CT

o     复查血常规及血生化

o     完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱(术前):

o     术前禁食水

临时医嘱(术前):

o     备皮

o     抗菌药物皮试

o     急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查

o     头颅X线平片、CT扫描

o     心电图、胸部X线平片

长期医嘱(术后):

o     一级护理

o     禁食水

o     生命体征监测

o     术中用抗菌药物

o     补液治疗

临时医嘱(术后):

o     根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o     一级护理

o     术后流食

o     补液治疗

o     生命体征监测

o     抗菌药物

o     抗癫痫治疗(酌情)

临时医嘱:

o     头颅CT

o     血常规

o     肝肾功能+电解质

o     换药

主要护理工作

o     入院护理评估及宣教、手术前宣教

o     观察患者一般状况及神经系统状况

o     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o     完成术前准备

o     遵医嘱给药

o     术后心理护理及生活护理

o     完成护理记录

o     观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o     遵医嘱给药

o     预防并发症护理

o     术后心理、基础护理

o     遵医嘱留取化验标本,监测指标变化

o     完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

    

 

 

时间

住院第3日

(术后第2天)

住院第4日

(术后第3天)

住院第5日

(术后第4天)

主要诊疗工作

o     临床观察神经功能恢复情况

o     完成病程记录

o     拔除引流(酌情)

o     伤口换药(根据有无引流定)

o     临床观察神经功能恢复情况

o     完成病程记录

o     停抗菌药物

o     临床观察神经功能恢复情况

o     上级医师查房

o     完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o     普食

o     一级护理

临时医嘱:

o     根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o     普食

o     一级护理

临时医嘱:

o     根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o     普食

o     一级护理

临时医嘱:

o     根据病情需要下达相应医嘱

主要护理工作

o     观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o     预防并发症护理

o     完成用药及术后宣教

o     术后心理、基础护理

o     完成护理记录

o     观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o     预防并发症护理

o     术后心理、基础护理

o     根据患者病情需要完成护理记录

o     观察患者一般状况及切口情况

o     观察神经系统功能恢复情况

o     预防并发症护理

o     协助患者进行肢体活动

o     根据患者病情需要完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

住院第8日

(术后第7天)

住院第9日

(术后第8天)

主要诊疗工作

o     临床观察神经功能恢复情况

o     伤口换药,观察切口敷料情况

o     完成病程记录

o     查看化验结果

o     临床观察神经功能恢复情况

o     完成病程记录

o     临床观察神经功能恢复情况

o     复查头颅CT

o     完成病程记录

o     根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o     确定患者能否出院

o     向患者交代出院注意事项、复查日期

o     通知出院处

o     开出院诊断书

o     完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

o     普食

o     二级护理

临时医嘱:

o     换药

o     血常规、肝肾功能+电解质

长期医嘱:

o     普食

o     二级护理

长期医嘱:

o     普食

o     二级护理

临时医嘱:

o     头颅CT

 

o     通知出院

o     出院带药

主要护理工作

o     观察患者一般状况及切口情况

o     观察神经系统功能恢复情况

o     预防并发症护理

o     协助患者进行肢体活动

o     根据患者病情需要完成护理记录

o     观察患者一般状况及切口情况

o     观察神经系统功能恢复情况

o     协助患者进行肢体活动

o     出院指导

o     根据患者病情需要完成护理记录

 

o     观察患者一般状况及切口情况

o     观察神经系统功能恢复情况

o     协助患者进行肢体活动

o     根据患者病情需要完成护理记录

o     完成出院指导

o     帮助患者办理出院手续

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

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发表于:2011-06-10 16:33

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