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医学科普

螨虫过敏诊治

发表者:姜文锋 人已读

螨虫,特别是屋尘螨和粉尘螨,是过敏性鼻炎和哮喘发病的重要诱因,但是鼻炎和哮喘患者接受过敏原诊断并不普遍,有研究在欧洲10国问卷调查了7004名呼吸道疾病患者接受过敏原检查的情况,结果发现平均33%的患者从未接受过过敏原检查,其中英国多达68%的呼吸道疾病患者从未接受过过敏原检查,德国情况最好,仍有15%的患者未接受过过敏原检查,即使所调查的患者中有48%的都曾经因疾病就医。另一研究也证实欧洲6个国家中的过敏性鼻炎患者有高达45%的从未接受过过敏原诊断。

大多数螨虫过敏患者并没有意识到螨虫过敏是可以治疗的,即使在欧洲患者教育相对好的法国、德国、意大利和西班牙,大多数的患者仍然认为螨虫过敏是无法改变的(”Something you must accept and live with.”)。多达45%的螨虫过敏患者(后期医生诊断)在之前的就诊中没有接受过螨虫过敏原检查。丹麦的研究发现多达75%的鼻炎和哮喘患者过敏,50%的哮喘患者没有接受过过敏诊断,76%的哮喘患者没有按照GINA指南治疗;32%的鼻炎严重没有检测过过敏原,并且有83%的中到重度鼻炎患者根本没有接受治疗。我国这方面的数据目前还是空白。

呼吸道疾病患者接受过敏检查不普遍的原因很多,主要是资源不足,包括过敏专科医生缺乏和过敏原诊断手段的不足。WAO曾经在33个国家做过调查,发现过敏科医生相对缺乏,鼻炎特别是哮喘患者很少就诊过敏反应科。目前过敏原诊断依然采用体内皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)或体外特异性IgE检查(specific IgE test, sIgE),二者均采用过敏原粗提物,特异性相对不足。影响SPT结果的因素很多,比如操作、患者服药情况、过敏原质量和批次间的稳定性等。特异性IgE的结果也受很多因素影响,除了过敏原质量外,检测sIgE的仪器和试剂很多,但一致性并不好。SPT或sIgE阳性结果并不能确诊患者一定过敏,这就给患者和医生带来一定困惑。过敏原组分诊断(component-resolved diagnosis, CRD)采用纯化或重组的单一过敏原,或许更有利于区分多重过敏和交叉反应,也能一定程度上克服传统诊断的缺点和不足。

因为没有接受过特异性诊断,大多数患者出于经济考虑并没有接受治疗,或者只是采用OTC药物。一个问卷调查发现多达2/3的呼吸道过敏、皮肤过敏、或食物过敏的患者一直没有就医,直到症状不能忍受。患者在此期间备受睡眠障碍、认知受损等影响,并且发展为对多个过敏原同时过敏。而且即便有些患者就医,可能也没有得到必要有效的治疗,研究发现部分医生低估了敏性鼻炎症状(比如眼部症状、头痛、咳嗽、喘息、夜间醒等)的严重性,并没有认真对待鼻炎患者因睡眠、工作/学习、焦虑、抑郁等对生活质量的影响。

过敏性鼻炎和哮喘的治疗通常包括1)避免接触过敏原,2)传统药物治疗,3)特异性免疫治疗。

因为部分过敏原避免相对可以做到,并且花费不多,比如定期清洗床上用品,医生一直建议患者尽可能避免接触过敏原,做好个人和环境卫生;但是ARIA指南明确指出通过避免接触过敏原对本身已经患有螨虫引起的鼻炎和哮喘患者并没有临床利益,GINA指南也明确说明没有单一或综合的方法可以显著降低螨虫过敏原暴露水平。总地说来,避免接触过敏原的证据还很低,通过避免接触过敏原并不能有效减低患者症状,但是有鼻炎或哮喘遗传倾向的孩子避免接触螨虫过敏原可能是有利的。

传统药物治疗可以有效降低鼻炎和哮喘症状,为ARIA和GINA指南所推荐,比如鼻炎的一线治疗(first-line treatment)就是口服或鼻内二代抗组胺或鼻内激素,但是大多数药物并没有特异性验证其在螨虫相关疾病中的有效性。而且由于鼻炎和哮喘疾病本身的复杂性,有很多的表现型或内在型,很多患者采用药物治疗并不能很好控制其症状。最为关键的是传统药物不是对因治疗,停药后患者症状重新出现。

过敏原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy, AIT)是过敏性鼻炎和哮喘的对因治疗,不仅能降低患者症状,还可以减少患者对症状药物的使用。最为关键的是AIT还有预防疗效和长期疗效,即可以预防鼻炎发展为哮喘,也可以预防患者从单一过敏发展为多重过敏,并且停药后长期有效。当然由于AIT使用的过敏原种类不同、给药途径不一(常见皮下免疫治疗SCIT,和舌下免疫治疗SLIT)、不同厂家过敏原疫苗的质量差异等,对不同过敏性疾病(鼻炎或哮喘)的效果也不一样。下图给出了不同过敏原、不同给药方式对鼻炎(图上半部分)和哮喘(图下半部分)治疗的疗效分析,可以看出螨虫SLIT(滴剂)对哮喘的治疗效果并不理想。虽然AIT效果明显,但目前鼻炎和哮喘患者接受的比例还很低。

成功的治疗除了治疗本身以外,还取决于患者的依从性。过敏性鼻炎或哮喘患者对治疗的依从性不高,研究发现只有不到一半的患者听从医嘱,约1/3的患者按医嘱用药(包括对症药物),到治疗后期患者的依从性更低。依从性和治疗的复杂性、疗效、安全性、起效时间、花费、医生的信心、患者性格或经济状况等都有关。要增加患者对过敏原诊断和治疗的接受程度,患者教育还任重道远。

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发表于:2017-11-02 12:35

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