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蒋毅学术论文论著专集

中华男科学03年慢性前列腺炎的中医药治疗作用机理

发表者:蒋毅 7429人已读

第9卷 第5 期中华男科学·综述·

蒋毅 (2003年8月发表在《中华男科学》杂志第9卷第5期PAGE385-388页)

慢性前列腺炎是男性多发病、常见病。大量文献表明中医药对本病具有一定疗效。本文综述了中医药治疗 慢性前列腺炎 的作用机制。攀钢集团总医院男科蒋毅

1、抗感染、抗炎、抗纤维化、改善微循环:随着现代临床实验技术水平的提高,感染性前列腺炎的范围在扩大。研究表明部分前列腺炎综合征病人前列腺液中存在生殖器单纯疱疹病毒、人型支原体、解脲支原体、沙眼衣原体、真菌、滴虫等,有些感染可能是复合感染。细菌细胞内外产生的粘性物质,埋藏在前列腺组织内,其抗吞噬和抗趋化作用必然使白细胞浸润和淋巴细胞增殖受到影响,细菌由于抗生素抑制而受到保护,前列腺感染难治而易复发。因此抗感染在本病治疗中具有重要的意义。实验表明中药对金黄色葡萄球菌、乙型溶血链球菌、丙型链球菌,大肠埃希菌等具有明显的抑制作用。大黄、马鞭草、黄莲、苦参、龙胆草具有广谱抗菌、抗病毒等作用,体外中药药敏试验表明白花蛇舌草、土茯苓、地肤子、黄柏、旱莲草等对临床不同血清型 及其耐药菌株具有较高的敏感性,作者特别喜欢用白花蛇舌草、薏苡仁、马鞭草,通常剂量各60克。

     慢性前列腺炎的病理特点:前列腺组织的炎性细胞浸润,上皮细胞阻塞,渐至变性,前列腺腺体间质水肿,腺管阻塞,可见炎性脓液,感染大多发生在间质内,与腺体的慢性充血互为因果、相互影响,导致上述病理改变加重,日久难愈。针对上述病理变化,近年来,开展大量的实验临床研究,重点在于探索中药抗炎、抗纤维化、改善血液流变学与微循环等药理作用,结果表明,中药复方制剂能抑制血小板合成和释放血栓素、前列素而减少内源性递质,抑制多形核白细胞释放葡萄糖醛酸,抑制炎性细胞趋化与浸润,有较强的纤维蛋白降解作用,抑制肉芽肿形成,使造模动物前列腺间质水肿、充血减轻,腺腔分泌物增加,其可能机制是消除或缓解炎症对腺体间质组织的刺激,使碱性成纤维细胞生长因子释放减少,阻止纤维连接蛋白和层粘连蛋白产生,引起前列腺细胞外基质中非胶原物质降解。中药复方能使造模动物全血粘度、全血还原粘度、血浆粘度、红细胞比容明显下降;使兔微循环血管管径、截面积、平均血流速率、平均血流量增加,改善微循环,增加血流贯注。

     与上述作用密切相关的中医治法及相应的中药包括清热解毒利湿、活血化瘀类,并根据病之新久、湿热毒血瘀病机的偏重而指导临床用药,并非机械套用西医现代理论。组方治法体现了抗炎、抗感染、抗纤维化,改善微循环、清热利尿等多重作用。以生大黄为代表的单味中药具有明显的广谱抗感染、抗炎、改善微循环作用,能泻热毒、破积滞、行瘀血,在治疗中广泛应用。通过活血化瘀、清热利湿解毒,中药的抗炎、抗纤维化、改善微循环作用使腺管通畅,引流排出炎性分泌物,并结合补肾益气药调节腺体分泌功能,使腺体分泌与排泄保持平衡。中药在调节前列腺分泌功能亢进与不足两方面可能具有双向调节作用

2、改善尿流动力学:局部炎症刺激及精神、神经因素引起膀胱颈、前列腺包膜内的肾上腺素受体兴奋,使膀胱颈和前列腺尿道平滑肌痉挛,形成功能性尿道梗阻,导致最大尿流率、平均尿流率降低,最大尿道闭合压增高,尿液返流入前列腺导管引起其本身及周围组织的炎症(形成化学性前列腺炎)。另一方面,产生的全身或局部的刺激可进一步加重功能性尿道梗阻,更加重盆底肌群的痉挛与排尿功能异常。因此慢性盆腔疼痛综合征尿流动力学的改变既是发病原因又是继发性病理改变,改善尿流动力学是本病治疗的重点之一。张蜀武等发现补肾活血中药对人前列腺平滑肌之αAR的结合具有竞争性抑制作用,产生类似阿尔法受体 阻滞剂的作用,解除膀胱颈、前列腺尿道痉挛,从而改善尿流动力学,临床疗效优于高特灵。中医认为慢性盆腔疼痛综合征 大临床特点( 尿流动力学改变、尿液返流,盆底肌群痉挛,心理焦虑、紧张、抑郁)主要与肝郁气滞血瘀(或夹湿热阻滞)、中气下陷、肾(气、阳)亏虚、膀胱开阖气化功能失调有关。其中情志致病、肝郁气滞血瘀(或夹湿热阻滞)为最主要发病原因。以疏肝、解郁、化湿活血、行气止痛、补中益气、补肾阳、益肾气,助膀胱气化为主的治疗辅以临床心理疏导切合了临床变化特点。在治法特点上,对于炎症型慢性盆腔疼痛综合征 侧重于清热解毒利湿、疏肝行气活血;对于非炎症型慢性盆腔疼痛综合征 则侧重于疏肝解郁、行气活血止痛、利尿,或补肾阳、益肾气、补中益气、活血利尿,助膀胱气化。上述治疗在改善尿流动力学的同时,降低了盆底交感神经的兴奋性,从而缓解盆底肌群痉挛,解除慢性盆腔疼痛的作用。.

3、免疫调节机制:由于尿液返流的刺激导致前列腺自身免疫反应的发生,肿瘤坏死因子表达水平降低;前列腺同时也是外来抗原入侵的屏障,具有保护生殖系统病原微生物侵袭的免疫防御功能,当受到外来抗原侵袭时,前列腺免疫抑制因子水平的降低 IgA\IgG升高,后者能阻止大肠埃希菌在粘膜表面粘附,活化补体系统。巨噬细胞吞噬功能受到抑制。

中药的可能调节作用包括对前列腺K: 水平的调节,增强吞噬细胞的吞噬作用,促进淋巴细胞转化。临床研究表明,中药能明显降低慢性前列腺炎综合症病人前列腺液异常升高的免疫球蛋白,使肿瘤坏死因子表达增强。脾、肾、气、血为人体之本,调整免疫功能主要与中医补肾阳、益肾气、健脾、培补气血、活血化瘀有密切关系。

4、 调节前列腺微量元素锌水平的作用:锌是人体最重要的微量元素,参与体内多种酶的合成和多种代谢过程。当机体K: 水平下降时,免疫反应低下,T细胞功能不全,导致多种疾病的发生。实验证明前列腺是人体含锌 最多的器官,锌是前列腺上皮中最重要的无机成分,主要聚集在前列腺周边区,在前列腺内可能是以活性多肽的形式存在,类似国外学者报道的前列腺抗菌因子在维持前列腺生理功能与结构上具有重要作用。锌在体外杀灭大肠埃希菌的作用与多粘菌素B相似,大量研究表明慢性前列腺炎尤其细菌性前列腺炎锌水平明显下降,表明锌与前列腺的抗菌机制有关。

     蒋毅等的研究表明,中药对慢性前列腺炎病人前列腺锌水平具有调节作用,可能的机制之一包括直接增加前列腺锌的含量。药理学研究表明,中药中许多药物如牡蛎、黄芪、当归、仙灵脾等含有大量的锌,通过活血化瘀、益气补肾、清热利湿解毒等作用,改善和修复前列腺炎性组织,使炎性环境改善,有助于前列腺组织细胞功能的恢复,增加前列腺上皮细胞对锌的摄取;含锌酶合成增加,活性提高,增强吞噬细胞活力,抗菌能力的增强更有助于炎症的修复。张亚强等研究发现,中药治疗后前列腺腺泡内含锌金属颗粒增多,认为通过提高锌水平,促进前列腺碳酸酐酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的激活,或直接对细菌、病毒的抑制作用,增强局部的抗感染能力,从而促进炎症进一步消退。中药对慢性前列腺炎病人前列腺锌水平有显著的提高作用,尤以细菌性慢性前列腺炎病人明显,并有明显的症状改善作用,优于同期对照观察的西药。

5、调节前列腺液PH值与药物渗透原理:临床研究表明慢性前列腺炎病人前列腺液 PH值明显升高(尤以细菌性PH明显),经过治疗后明显下降,说明前列腺液PH值升高的程度与细菌感染、炎症的轻重有关。大多数学者赞同把前列腺液 PH值作为评价本病,尤其是细菌性慢性前列腺炎 临床疗效指标之研究表明,中药具有明显调节前列腺液PH值的作用,其机制可能是:1药物自身的理化性质,可能是药物的酸碱度影响了前列腺液的酸碱度,但更重要的是中药抗炎、抗病原微生物作用,消除有害因素,减轻炎症水肿、充血、渗出反应程度,活血化瘀,通畅引流;2排除炎性分泌物或改善腺体的微循环,增强腺体的分泌功能,使前列腺局部的理化环境趋于正常,从而使前列腺液PH值趋于正常,降低前列腺液PH值和血:前列腺PH值梯度及前列腺局部的渗透压,使离子捕获现象发生在前列腺一侧,有利于药物渗透入前列腺而发挥药理作用。影响3. 疗效的重要因素有药物的离解度、脂溶性、与血浆蛋白的结合率,有效的中药治疗可能符合上述要求.

   中药复方治疗慢性前列腺炎其药物渗透原理可能是几种有效成分的复合物或主要有效成分的渗透(如生物酶,电离子,有机物)。动物实验发现黄柏主要分小檗碱能部分渗透入造模大鼠实验性前列腺炎前列腺内。林成仁等应用同位素示踪法进行前列安栓的药理研究表明,以该药的质控成分盐酸小檗碱作为示踪物,经直肠迅速进入前列腺,前列腺组织中的药物放射性在24小时内均高于腹主动脉中的药物放射性。临床上应用中药保留灌肠、中药肛门栓剂、直肠内中药电离子导入法等治疗就是利用直肠、前列腺、膀胱之间丰富的静脉和淋巴通路使药物渗透入前列腺达到治疗目标。

6、 中医药治法特点:本病属于中医“淋证”、“浊证”范畴,经过10余年大量临床和实验研究,学术界对慢性前列腺炎 病因病机形成的基本共识是:湿热毒邪阻滞下焦,肝郁气滞血瘀,脾气亏虚,肾(气、阳)亏虚,膀胱气化开阖功能失调。病机主要涉及肝、脾、肾、膀胱,与肝、肾、膀胱最为密切。湿热毒邪为病之标,并贯穿于疾病的全过程;瘀血阻滞为病之渐,脾肾亏虚为病之本;肝郁气滞或为起病之因之一,或为病情加重之因;在本病转归过程中起到重要作用,病至后期往往形成湿热毒虚瘀并存,虚实夹杂。主要临床分型有湿热毒邪阻滞下焦、肝郁气滞血瘀、败精瘀阻、肝肾阴虚、中气亏虚、肾(阳、气)亏虚,上述证型又要相互兼见。主要相应的治法有清热解毒利湿、疏肝解郁、活血化瘀、补中益气、益肾气、助肾阳。当代治疗本病两个特点:重视活血化瘀并贯穿于治疗的始终;辩证用药结合局部检查情况,如湿热型(腺体质地肿大,压痛明显,腺液量多,白细胞多或见成堆的脓细胞)、瘀滞型(腺体质地差,白细胞中度升高)、肾虚型(腺体松弛,腺液量少,不易按出)、气虚型(腺体饱满、腺液量多,按后松弛,前列腺液白细胞数量接近正常,按后肛门坠胀感连续数天,劳累后症状加重)。结合本病炎症病理变化,局部炎症刺激,膀胱颈、前列腺组织、尿道平滑肌中的阿尔法受体兴奋,尿流动力学改变,盆底肌群痉挛,全身神经、精神改变等特点,符合中医学关于人是一个有机的整体,局部病变与机体整体水平失衡相关的理论,治法上体现在局部对症治疗与机体整体调整相结合,宏观辩证与微观病理变化相结合,宏观辩证与病理分期相结合,区分病之新久而用药不同。  

7、展望:中医药治疗3. 的疗效已得到国内男科学界的认同,目前相关的临床报道较多,但缺乏系统深入的理论与临床研究,重复试验可行性差。应在深化对本病病因、发病机制研究(如自身免疫机制在本病发病中所起的作用)的基础上,开展大样本、大规模的临床试验,建立更为理想的动物实验模型,拓展研究范围。重点研究中药对慢性前列腺炎炎症细胞介导炎症系统细胞凋亡的调控作用,对炎症反应信号受体、炎症反应递质(如粘附分子、趋化因子、炎症因子)的调控作用,进一步开展深入的临床实验研究,探讨中药在慢性前列腺炎 IL-1的治疗中对IL-1、前列腺素E2、神经生长因子、BAITA内啡呔的调节作用机制。采用包括同位素标记法在内的方法,筛选能高浓度渗透入前列腺的药物成分,深入探讨中药治疗的作用机制,开发能缩短疗程、减少复发率,进入国际市场的有效制剂和合理剂型。

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发表于:2013-01-17 17:19

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