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学术前沿

高血压诊断治疗进展

发表者:高克俭 4374人已读

高血压发病率很高,中国卫生统计统计署报告,每二十秒钟就有一个人因为高血压中风而倒下,每天就有四千多名患者倒下。中风大国的原因包括:高血压发病率高,病人的知晓率、治疗率、血压达标率都太低。调查发现很多医生对高血压的认识距离高血压的合理诊断治疗相差太远。多数医师只知道高血压诊断标准(收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg)。依据近些年高血压指南和会各种议当中的报告,仅知道这样的标准是很不够的。天津市北辰区中医医院心内科高克俭
    高血压治疗应该达到的标准:我们应该患者使夜间血压≤120/70mmHg;家庭自测血压≤135/85mmHg;如能耐受,尽量降低。在治疗上,应该选择最佳的药物,最佳药物的联合,最佳的服药时间,达到最高质量的降压。
   
    睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)
    2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会等共同发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病》专家共识:约50%的睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)患者患有高血压,至少30%的高血压患者伴有SAHS,这部分患者的SAHS多被漏诊。一项包括了6132例SAHS患者的多中心调查显示高血压的发生与睡眠呼吸暂停相关,且睡眠呼吸暂停越严重发生高血压的危险性越大。一项历时4年的研究显示,SAHS患者4年后高血压患病率明显增高。睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥15次/h的患者,4年中发生高血压危险性是无睡眠呼吸暂停人群的3倍。
    一天内血压波动模式的改变是SAHS人群的另一特征,SAHS患者出现“杓型”消失,甚至发生“反杓型”改变,即夜间血压不降,反而升高,且高于日间。昼夜血压的非“杓形”改变直接影响健康和生命,非“杓形”改变人群的存活率明显减低。2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经将明确将睡眠呼吸暂停列为继发性高血压主要病因之一。从高血压病因学角度讲这是一个划时代的文件,有可能为本来属于原发性高血压的部分患者找到病因,并可以进行病因治疗。
    AHI<5组高血压患病率23.5%,AHI≥5患者组高血压患病率49.3%,两者相差2.2倍。按中华医学会呼吸病学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊治指南(草案)诊断标准确定OSAHS患者1012例,高血压患病率56.2%,性别间无差异。其中有高血压家族史人群高血压患病率63.7%,无家族史患病率39.4%。
   
    正常人血压变化规律
    血压保持相对的稳定,24小时内随着昼夜,体力和情绪,季节等有所波动。与植物神经和身心活动状态相关。白天的血压较高,夜间较低。正常人血压白天稍高,夜间约低于白天的10%,血压曲线呈勺状形态。
    冬季血压偏高。夏季压偏低。波动范围过小或过大都可能存在病理性异常。紧张、激动等情绪变化所导致血压的急剧升高性波动特别值得重视。
    白天平均血压应在135/85mmHg以下,理想血压则应在120/80mmHg以下,夜间平均血压应在110/70mmHg以下,24小时血压平均值在125/80mmHg以下。
    多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷
    第一个血压高峰在早上6~9点
    第二个高峰在下午4~8点
    第一个低谷在中午12点至下午2点
    第二个低谷在凌晨1~2点为全天最低血压
   
    几项高血压诊断的说明
    根据WHO等分类,未用降压药前,血压为150/80mmHg,无任何危险因素存在,属单纯收缩期高血压,诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。
    白大衣高血压是高血压病的一种,可能是早期高血压病。在分析病情时,应说明患者属“白大衣高血压病”。???
    高血压病通常认为是不可治愈的,因此有终身服药之说,但也有患者服用一段降压药后,血压降至正常而停止服药,目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上,考虑高血压病临床治愈。
   
    自测血压和动态血压监测的必要性
    家庭自测血压可避免白大衣高血压的错误诊断,患者在自己家中,精神放松地应用规范正确的方法测量血压,会得到较为稳定、可靠的血压数值,可信度较高。一些患者在测压时情绪紧张,往往测得的血压数值偏高。此时应休息10~15分钟后再行测量。此外,医生应告知该类患者,日常生活中的血压波动是正常的,很多因素可引起血压短暂小幅度升高,不必过于紧张。
   诊室血压测量存在“暗区”,患者晚上、夜间与凌晨的血压情况无从知晓,加之目前我国医疗资源有限,不可能对每一位患者行ABPM检查,因此,要了解平时血压情况,最好方法就是患者在家里自测血压,从而使“暗区”转变为“明区”。
  患者可根据自己的实际情况确定数个时间点进行血压测量,推荐上午?6?时开始,每4小时测量?1?次,以上午?10?时的血压测量值为峰值,次日凌晨2时的血压测量值为谷值,共测量6次。实际生活中,患者可根据自身具体情况,在每天同一时刻测量血压,并列表记录,同时记录测压时的心率。医生根据患者记录的自测血压与心率情况进行降压疗效评价,并随时调整用药时间及剂量。
    24小时血压动态监测用处较大,除了可以避免白大衣高血压的误诊,隐蔽性高血压的漏诊外,还可以具体了解高血压病人24小时中血压的变化特点,评价降压治疗效果、制定符合时间治疗学的治疗方案以及判断预后。
    研究表明,自己认为血压控制良好的高血压病人,经24小时动态血压监测结果,发现大约半数左右病人的血压实际上呈不稳定波动状态,并未达标控制。这就可以解释,临床上有些高血压病人,尽管坚持服药,自己认为血压控制良好,却仍发生了心、脑、肾损害或严重并发症的可能原因。这就证明了24小时血压动态监测和时间治疗学的重要意义。
   
    关于“隐蔽性高血压”
    由于血压的波动性、一些诊室血压正常而在工作和家庭中血压升高,并常常伴有相关靶器官损害的高血压患者,学术界把这类高血压称之为隐蔽性高血压。 ??? 所谓隐蔽性高血压是指诊所偶测血压140/90mmHg),在诊室外血压正常(<140/90mmHg)。人们把此类型高血压称为白大衣性高血压。因此,有学者把隐蔽性高血压又称为“逆白大衣性高血压”或“反白大衣性高血压”。
    2005年对南京12878户居民的调查结果显示,隐蔽性高血压患病率为14.8%。还有人报告,人群中偶测血压正常、动态血压升高的患病率为15.7%,以男性多见。其中64.3%为偶测血压正常高值者(血压131-139/85-89mmHg),说明隐蔽性高血压是一种很常见的高血压类型。多数文献报道,隐蔽性高血压的检出率约为7.6?%~15.7%。如仅依靠偶测血压,可能漏诊不少的隐蔽性高血压,错过了早期治疗的机会,因此应注意筛查及早发现隐蔽性高血压。
    增加隐蔽性高血压发病率可能因素有:年龄、性别、吸烟、饮酒、避孕药、久坐和向心性肥胖等。最近研究结果还表明:儿童中患有隐蔽性高血压疾病也较为常见,在健康的儿童中发病率均在10%~15%,隐蔽性高血压发病率较白大衣高血压高。还有研究认为:男孩比女孩更易得隐蔽性高血压。
   
    隐蔽性高血压的临床特点
    隐蔽性高血压具有较多危险因素:有人研究指出,隐蔽性高血压患者的体重指数、饮酒比例、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度均显著增高,提示隐蔽性高血压的患者有更多的心血管病危险因素。隐蔽性高血压患者男性比例高于原发性高血压,而原发性高血压患者平均年龄大于隐蔽性高血压。隐蔽性高血压患者饮酒的比例显著增高,平均年龄、吸烟的比例较正常人高。
    动态血压有异常改变:隐蔽性高血压及原发性高血压动态血压发现 24?h平均收缩压及舒张压、白昼及夜间动态血压均显著高于血压正常组。原发性高血压组偶测血压显著高于隐蔽性高血压组,但两组的24h平均收缩压及舒张压、白昼动态血压均无显著性差异。  ??与血压正常组相比,隐蔽性高血压组的中心动脉收缩压、舒张压、收缩末期压均显著升高,反映大动脉硬化的参数的增强指数也显著升高。上述血液动力学的改变可能增加心血管病危险性。
    收缩血管因子活性增强:文献报道,隐蔽性高血压患者血浆中TXA和NPY水平高于血压正常组。但是低于原发性高血压组;而隐蔽性高血压组患者血浆中PGI和CGRP水平低于血压正常组,高于原发性高正常组患者。经多元线性回归分析,隐蔽性高血压组患者白昼收缩压水平与TXA、NPY水平直线相关;白昼舒张压水平与TXAz水平直线相关。隐蔽性高血压病人血管活性物质TXAz、PGIz、NPY、CGRP较正常血压的人不同,表现为收缩性血管因子活性增高,舒张性血管因子活性降低,提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发生和发展。
    心血管和肾脏的损害:众多研究表明[4],隐蔽性高血压患者的中心动脉压增高。左室壁厚度和左室重量均明显增加[18],颈动脉粥样硬化检出率与原发性高血压患者无显著性差异;并发现隐蔽性高血压患者的动脉硬化及其顺应性下降,与高血压患者的结果相近似。此表明隐蔽性高血压可引起靶器官损害,增加心血管危险性。有的学者认为,它就是“极早期高血压”,最终将引起同高血压一样的靶器官损害。 ???
    隐蔽性高血压与全身动脉硬化发生发展密切相关,患者动脉功能的改变在高血压诊断之前已发生,且独立于年龄和血压的变化。隐蔽性高血压患者颈动脉内膜厚度低于原发性高血压患者,但高于白大衣性高血压患者及健康人。 ???      隐蔽性高血压患者肾脏损害的表现为尿β2?微球蛋白和微量白蛋白水平增高,高于白大衣性高血压患者及健康人。故认为,隐蔽性高血压可导致一定程度的肾脏损害,其损害程度与白昼血压水平呈直线相关。
   
    隐蔽性高血压的诊断
    1.自测血压要达标:对隐蔽性高血压诊断缺乏特征性的临床表现。但多数表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。长期以来,人们按照诊所水银柱血压计测定的血压水平作为高血压诊断、分级标准并指导治疗,隐蔽性高血压大多被忽视。但是,近来研究有越来越多的证据显示,隐蔽性高血压是靶器官损伤和心血管事件独立的危险因素,对隐蔽性高血压的诊断也越来越受到关注。诊断隐蔽性高血压的标准13通常是诊所偶测血压<140/90mmHg,而动态血压或家庭自测白天血压≥135/85mmHg。
    2.偶测血压正常并有多重危险因素:研究显示,在男性偶测血压正常者中,出现血脂紊乱、过度饮酒者其发生率比较高。因此,对于具有心血管危险因素的人群(男性、高龄、血糖、脂代谢紊乱、肥胖、吸烟、心血管病家族史等)予以重点关注,进行自测血压和动态血压监测,利于隐蔽性高血压4.3? 偶测血压正常并有靶器官损害:在临床工作中遇到诊所偶测血压正常及血压高值者,并存在心、脑、肾等靶器官损害的病人,应进一步做24?h动态血压或家庭自测血压。若动态血压或家庭自测白天血压≥135/85mm?Hg,即可诊断隐蔽性高血压。
   
    隐蔽性高血压的对策
    隐蔽性高血压的检出率较低,一旦诊断为隐蔽性高血压,首先应对患者密切随访,观察其自然转归和对靶器官的影响。凡隐蔽性高血压患者均应坚持治疗性生活方式。对有靶器官损害的患者,应按真正高血压处理,在不良生活方式干预同时,给予降压药物治疗。目前对隐蔽性高血压防治主要是注意在高危人群中筛查和高血压的综合防治。
   
    研究表明,隐蔽性高血压约有35%可发展为持久性高血压,并有较高的心血管危险性。大量研究发现,隐蔽性高血压的个体有不同程度的靶器官损伤,比白大衣性高血压发生心血管事件危险性大,并有较高的心血管死亡率,与持续性高血压无明显的不同。此外,隐蔽性高血压常常被漏诊,预后较差。因此,国内外十分重视隐蔽性高血压的防治。

    顽固性高血压
    2003年美国高血压预防检测评估与治疗的全国联合委员会第7次报告(JNC7)指出:当使用包括一种利尿剂在内的足够而合理的三种抗高血压药物治疗,且所用的三种药物已达到最大剂量,但血压仍未控制到140/90mmHg以下目标者称为顽固性高血压。在原发性高血压患者中约3~29%为顽固性高血压,其发生率常常伴随高血压的严重程度的加重而增高。
   
    如何制定高血压治疗方案
    为了达到24小时平稳、持久地使血压处于达标或正常理想水平,目前,高血压的时间治疗学的应用具体体验在提倡采用长效降压制剂。通常,推荐在早上或上午服用长效降压制剂一次。但在临床上,我们会遇到,即使在早上服用了一次足量的联合多种长效降压制剂治疗的病人仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些病人,必须进一步贯彻时间治疗学原则,灵活制定服药时间。
    平稳降压是降压到靶目标值中高质量降压的重要内容,平稳降压主要指:
①24小时控制血压平稳下降,减少血压波动即变异;
②抑制血压的晨峰现象,以降低心血管事件。
    动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同,24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。
    要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物,选血药浓度谷-峰比大于50%且有较高平滑指数的降压药物,以控制服药后18~24小时的血压水平。现有的长效钙离子拮抗剂(氨氯地平)、控释硝苯地平、卡托普利外、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、高选择性β1受体阻滞剂、长效β受体阻滞剂必索洛尔,控释美托洛尔都可使用。更改服药时间,早晨服药为临睡前亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物,如短效硝苯吡啶片。

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发表于:2010-03-02 10:40

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