早期异常妊娠的超声诊断

本文选自山东卫生教育网

北京协和医院 徐钟慧

（一）早期妊娠超声检查的目的

对于一个早期妊娠的孕妇，衡量是否是正常妊娠，最简单而方面的就是进行超声检查。那么超声检查如何确定妊娠是否正常呢，主要关注以下两方面：妊娠的位置和生长情况。正常的妊娠是在宫腔内，超声比较好确定。对于发育是否正常，在不同时期，有不同的超声衡量指标。妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。

（二）正常宫内妊娠的超声表现

1 、妊娠囊

对于一个正常的宫内孕，妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊。妊娠囊通常会在4.5-5周时出现，如果发育正常，当 β-HCG > 1000 时，经阴道超声应当能够见到妊娠囊，当 β-HCG > 1800 时，经腹超声可应能够显示妊娠囊。发育正常的妊娠囊增长速度是平均 1 mm /d。妊娠囊能为超声所分辨时，直径仅为1 -2 mm ，对于这么小的妊娠囊，怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢，我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分，这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征。

2、卵黄囊

卵黄囊通常在孕5.5-6周时出现，出现卵黄囊，基本可确定这是一个宫内孕，可以排除宫外孕等情况。但单纯根据卵黄囊并不能预测宫内孕的发展结果。妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系，妊娠囊平均直径> 8 mm 时，经阴道超声均应显示卵黄囊，妊娠囊直径> 18 mm 时，经腹超声均应显示卵黄囊。出现胎心后，卵黄囊的重要性降低。卵黄囊的大小可随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5 -6 mm 。

3 、胚胎

胚胎通常在6-6.5周时可以为超声显示，胎芽起初表现为卵黄囊一侧局部组织增厚，达到1 -2 mm 时才有可能为超声测量出来。胚胎的出现和妊娠囊直径的关系为妊娠囊直径> 16 mm 时，经阴道超声应显示胚胎，妊娠囊直径> 25 mm 时，经腹超声均应显示胚胎。在孕6-12周时，以CRL预测胎龄是最准确的，此时CRL的生长速度是 每天增加 1mm ，那么孕龄的天数就等于CRL的毫米数＋42。对于月经不规律的孕妇可以根据此时CRL的测值对胎龄大小进行校正。

4、胎心搏动

胎心搏动通常出现于6-6.5周，一般情况下，只要胎芽能够看到，胎心搏动就可以看到，这时胎芽测值有可能都不到 2mm 。人的眼睛对运动的物体很敏感，甚至有时已经看到胎心搏动，但是胎芽的组织反而不是很清楚。所以经阴道超声检查是，正常胚胎任何大小都应该显示胎心搏动，经腹超声检查时，胚胎在 5mm 以下就应该显示胎心搏动，否则就是异常的。胎心率在不同孕周有所不同，6周时心率稍慢，为100-115次/分钟，到8周达到144-170次/分钟，9周以上有所降低，为137-144/分钟。胎心率减低和增快都有可能与胎儿异常发育有关。

（三）多普勒超声在早孕期间的作用

多普勒超声在早孕期间的有一定作用，例如有助于确定宫内的囊样结构是否为妊娠囊，有研究发现，对于宫外孕导致的宫内假孕囊，彩超显示其周边无血流或少量血流，流速较低，而对于真孕囊，周边为高速低阻血流，因此多普勒超声有一定的鉴别意义，但对于预测早孕的预后并没有明确作用。还有研究显示，早孕期子宫动脉阻力增高与胎儿宫内发育迟缓和妊娠合并高血压相关。但是，正常和异常的多普勒指标会有一些交叉，而且彩超能量高于灰阶超声，所以在早孕期准备继续妊娠的情况下，应当避免使用。对于多数早期妊娠病例，随诊就足够了，只需要1-2周，不论临床还是超声表现，正常和异常宫内孕都可明确鉴别，即使是对于异位妊娠，随诊也可诊断大部分病例。

（四） 早期异常妊娠——早孕出血

上面介绍了正常宫内妊娠的一些超声表现和评价指标。对于异常早期妊娠，最常见的需要进行超声检查的情况就是早孕期出血，发生率可以达到20-40%，常见的病因包括流产、异位妊娠、滋养细胞疾病以及外伤炎症等等。

（五） 超声诊断的作用

超声检查往往可以明确诊断，指导治疗。如果患者在以前的检查中没有发现宫内孕，那超声检查对于鉴别诊断就更有意义。超声检查的目的是确定妊娠的位置，宫内还是宫外，胚胎活性如何，而且可以确定是否有其它异常情况，比如葡萄胎，多胎之一停育等等。参考血B－HCG水平有时可获得正确的超声诊断。

二、流产

（一） 流产（ SAB ）发生率

自发性流产（SAB）是早孕期最常见的并发症。8%-20%临床证实的妊娠发生SAB，未证实妊娠发生流产的比率更高，有早孕期出血者流产发生率为20% 。流产的发生率和孕周明显相关，80%发生于孕12周内，到孕15周后，染色体正常胎儿流产率仅为0.6%。如果超声已见胎心搏动，流产发生率很低，仅为2-3%，但是这也和孕妇的年龄相关，年龄越大，流产率越高。

( 二 ) 病因

导致流产的因素很多，包括父亲母亲以及胎儿本身的多种原因都可能导致流产，其中胎儿因素中最重要的是染色体异常，约50%早孕期自发性流产是由胎儿的染色体异常导致。

（三） 流产的类型

根据流产的不同时期和表现，可以分为以下类型：先兆流产、难免流产、完全或不完全流产、稽留流产。

（四）超声早期诊断SAB

1 、确诊SAB 条件

根据各种妊娠相关结构出现的规律，超声可早期诊断自发性流产。根据以下表现，可以确诊为自发性流产，比如CRL超过 5 mm ，但没有胎心搏动；或者经腹超声妊娠囊直径> 25 mm ，或经阴道超声妊娠囊直径> 18 mm ，仍没有胚胎；或者IVF后32天仍没有显示卵黄囊，均可诊断早期自发性流产。

2、 SAB可能性小

相反，如果IVF后22-32天显示卵黄囊，94%的病例可以见到胎心搏动；而如果超声可见胎心搏动，流产率仅为2-3％，对于这些患者整体预后良好。不过，此时也要考虑到年龄因素，即使有胎心搏动，在36-39岁的孕妇，10%可发生流产；而>40岁的孕妇，这个比率可能达到29%。

超声诊断早期自发性流产，诊断时要慎重，比如头臀长的测量，要注意和卵黄囊区分，在孕6-7周时，二者相距是很近的，7周后才明显分离，所以在早期的时候可能会导致判断错误。

（五） 超声异常征象

1 、妊娠囊和卵黄囊异常

还有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响，应当引起关注。

首先是妊娠囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加 1 mm ，有时虽然胚胎已经死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增长，只是不能维持正常的增长速度，当妊娠囊直径的增大每天不足 0.6 mm 时，预后不良。此外妊娠囊过小也是一个预后不良的征兆，有研究显示当妊娠囊直径 MSD -CRL不足 5 mm 时，80-94％的病例发生流产；另外，妊娠囊形态异常，例如扭曲，厚度< 2 mm ，回声减低，不均匀等，均应引起注意。

卵黄囊异常也是一个预后不良表现，比如没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则，直径过大等，均预示预后不良。但是，不论卵黄囊大小形态如何异常，在存在胎心的情况下，不能轻易判断胎儿发育异常，因为胎儿是有可能存活的。

2、 胎心率过慢和绒毛膜下血肿

胎心率过慢是另一个预后不良表现，在孕6-8周，胎心率<85次/分钟时胎儿的存活率为0。绒毛膜下血肿较为常见，但是如果血肿面积超过1/4绒毛膜面积，那么流产率会升高1倍。

3 、超声异常征象如何处理

对于以上这些超声的异常征象，均需要进行随诊，通常需要进行超声随诊，以明确或排除某些诊断。随诊时间可根据妊娠的不同时期确定，对于同样有早孕出血的孕妇，如果第一次检查时妊娠囊直径只有 5 mm 。那么按照正常生长特点，直径 25 mm 时应当都能显示胎心搏动，那么可以告诉孕妇如果没有其他异常，20天之后再复查超声就可以了。对于妊娠囊直径 15 mm 的病例，10天后复查就足以确定是否正常发育的宫内妊娠。

关于超声异常征象影响妊娠预后的叙述不正确的是：

A. 当妊娠囊直径的增大每天不足0.6 mm时，预后不良

B. 没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则，直径过大等，均预示预后不良

C. 胎心率过慢也是预后不良表现

D. 妊娠囊厚度>2 mm，回声增强，提示预后不良

正确答案：D

解析：有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响，应当引起关注。首先是妊娠囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加1 mm，有时虽然胚胎已经死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增长，只是不能维持正常的增长速度，当妊娠囊直径的增大每天不足0.6 mm时，预后不良。另外，妊娠囊形态异常，例如扭曲，厚度<2 mm，回声减低，不均匀等，均应引起注意。

(六) 不同类型流产的超声表现与描述

1、先兆流产超声表现

下面我们看一下不同流产类型的超声表现。首先是先兆流产，左侧为示意图，子宫大小符合孕周，宫颈口闭合，孕周足够大时可以看到胎心搏动，绒毛膜下可见出血，右侧的超声图像可以完全反映其特征，在这个病例中，子宫纵切面显示宫底部位妊娠囊上方可见无回声的血肿，范围较小，胎囊位置没有下移，宫颈内口也没有扩张。

2、难免流产超声表现

下面为难免流产，左侧为示意图，表现为宫颈管扩张，妊娠物下移位于宫颈口或宫颈管内，妊娠囊常变形，没有胎心搏动，常伴有明显的血肿。右侧是一个难免流产病例的声像图。图像左上方是子宫，只显示了靠下边的一部分。红色箭头指示的是扩张的宫颈管的边缘，内部回声较为杂乱，其中无回声的部分是妊娠囊，周围不均质的中等回声是蜕膜及血块等组织。

3、不全流产超声表现

完全流产超声往往没有特殊的表现，形态与正常子宫声像图表现相似，仅子宫轻度增大。超声可明确诊断，不需要进一步处理。不完全流产病例常常因为反复出血而就诊。左侧为不全流产的示意图，宫腔内可有残留的妊娠物和血肿，宫颈口常是闭合的。右侧为一个不全流产病例的声像图，子宫长轴纵切面，显示宫腔内大量不规则强回声的组织，与肌层的分界比较清楚，这是不全流产的典型表现。宫腔内的中强回声物质，通常为血块和残留妊娠物合并存在，在灰阶超声上，二者常难以明确区分。

4、稽留流产

稽留流产表现为两种情况，如果妊娠囊内无胚胎显示，称为孕卵枯萎。另一种情况是胚胎或胎儿可见但没有活性称为胚胎或胎儿死亡。

三、异位妊娠

（一）异位妊娠临床表现

异位妊娠指的是位于正常宫腔外任何部位的妊娠。典型表现为停经、腹痛、阴道不规则出血，症状多在末次月经后6 — 8周出现，症状与妊娠囊是否破裂无关。妊娠囊破裂后如果出血较多刺激横膈，可出现肩痛，积血于子宫直肠窝可有排便感。

（二）异位妊娠危险因素及鉴别诊断

异位妊娠的危险因素很多，高危因素包括既往异位妊娠史、慢性输卵管炎、输卵管手术、发育不良、子宫内膜异位症等等。鉴别诊断包括宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎等，超声结合HCG检查对鉴别诊断有重要意义。

（三）异位妊娠位置

异位妊娠主要见于输卵管，输卵管妊娠占所有异位妊娠的90%以上，其中又以壶腹部最为多见。其它部位如卵巢、宫颈、宫角、腹腔、瘢痕处等均少见。

（四）超声诊断价值

在HCG阳性，宫腔内没有发现妊娠囊时，超声发现以下征象应考虑到异位妊娠的可能。尤其是发现附件区包块和同时有盆腔积液时，应高度怀疑异位妊娠。

了解不同部位异位妊娠的超声表现，并且思考其鉴别诊断方法。

四、葡萄胎

（一）概述

葡萄胎占滋养细胞疾病的80%，病理和遗传学角度分为完全性或部分性葡萄胎，超声对清宫前葡萄胎的诊断敏感性为44% 、特异性为74% 、阳性和阴性预测值分别为88%和23%。葡萄胎常见临床表现有阴道流血，子宫增大，盆腔疼痛，黄素化囊肿，贫血，剧吐，早期出现先兆子痫，阴道排出水囊样物等。病理表现为绒毛构型完好，滋养细胞增生，绒毛间质水肿。

1、完全性葡萄胎

完全性葡萄胎为双倍体，但多数病例中遗传物质全部来源于父系，因此滋养细胞增生明显， hCG显著增高 ，导致持续性滋养细胞肿瘤的几率为15%。超声表现是子宫明显大于孕周，宫腔内无胎儿，宫腔内出现占位性表现，回声不均匀，见有无数的无回声区。

2、部分性葡萄胎

部分性葡萄胎通常是三倍体，多出的遗传物质来源于父系，但只是部分性的过度表达，同时存在的母系基因组使滋养细胞增殖的程度小，而使胎儿正常发育的程度高，所以可有胎儿和羊水，但是胎儿多发育迟缓，能显示有胎心搏动的病例非常少，大多数病例在早孕期妊娠失败，相当多的病例超声检查中看不到胚胎。部分性葡萄胎导致持续性滋养细胞肿瘤的几率为0.5%。

（二）葡萄胎合并正常胎儿

临床上可有另外一种与葡萄胎相关的情况，葡萄胎合并正常胎儿。这种病例实际上是双绒毛膜双胎，一胎为正常胎儿，另一胎为完全性葡萄胎。虽然研究表明继续妊娠并不会增加持续性滋养细胞肿瘤的发病率，但是约50%胎儿会在24周前胎死宫内，即使是到24周以后，另有25%可能宫内死亡，32周前早产的几率为40%。胎儿出生后存活的可能性仅有30%，因此孕妇在整个孕期都需要严密监测。

（三） 超声鉴别诊断

1、 稽留流产

需要和葡萄胎鉴别的主要为稽留流产，流产时间较长以后，由于胎盘变性，可见到有多数无回声区，形态不规则。胎儿常变形，结构难以分辨。对于稽留流产病例，子宫小于孕周，血流不丰富，HCG水平明显低于葡萄胎。但事实上，二者的鉴别有时很困难，大约超过10%的诊断为葡萄胎的病例实际上为稽留流产。

2 、胎盘实质发育不良

另一个需要鉴别的疾病为胎盘实质发育不良，又叫做胎盘水泡样变性，假性部分性葡萄胎，等等。但多见于晚孕期间，也可以导致胎盘弥漫性葡萄胎样改变，但是胎儿是正常的。hCG也会增高，血清的AFP也会增高。胎盘实质发育不良，常会合并其它的妊娠合并症，约75%的胎儿早产，20%宫内发育迟缓，30%宫内死亡。

	本课程讲解了几种常见早期异常妊娠的超声诊断及与其他疾病的鉴别诊断，通过学习更好的掌握对于早期异常妊娠的诊断，从而提高临床诊疗效果。