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医学科普

腹痛的初级诊治(1.5 版)

发表者:赖欣 994人已读

内科急诊中,很大一部分为腹痛病人。腹痛病情复杂,病因多种。动脉夹层、肝癌破裂等疾病进展迅速,死亡率高,故腹痛待诊,潜在风险巨大。本文侧重于急诊室门诊分诊,也可值夜班期间临床参考,同时也可对普通大众进行科普,避免错过诊治时机和过度担心。

病因: 常见病因包括急性阑尾炎、急性胆管炎、急性胆囊炎、肠梗阻、输尿管结石、胃肠炎、胃肠道穿孔、胃十二指肠溃疡、急性胰腺炎。 少见的病因有:憩室炎、急性心肌梗死、精索扭转、酮症酸中毒、盆腔炎、卵巢扭转、卵巢出血、黄体破裂、子宫异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、肠细膜缺血、主动脉夹层、动脉瘤破裂,大叶性肺炎、腹部肿瘤(消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、妇科肿瘤)、肝癌破裂,系统性红斑狼疮(胃肠表现)。

1.病史采集
1.1 腹痛的诱因:
如腹部外伤后发生的腹痛,应考虑为内出血或胃肠道破裂;饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎;吃油腻食物诱发,常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎;剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻,以后才逐渐加重;而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转,都是突然发病,且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围,而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹,引起全腹部疼痛,并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛,可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者,常见于急性肠炎、痢疾等。

1.2腹痛是否伴随其他表现:
伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外,大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。伴有黄疸,多见于急性胆管炎、急性肝炎、胰腺癌。腹痛伴有腹泻,多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便,多见于肠梗阻。伴有黑便或便血、多见于溃疡病、胆道疾病、胃肠道肿瘤、胃肠道炎症。伴有血尿,多见于泌尿系结石、膀胱炎等。伴有排便次数增多、里急后重感,但大便量少。多见于盆腔炎症或盆腔积液、积血时。伴有发热:外科疾病一般都是先有腹痛,后再发热,而内科疾病多先有发热后有腹痛,但重症急性胆管炎时,腹痛后很快就可有高热。

1.3、腹痛的缓急:
急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。

1.4、腹痛的部位:
对判断病变部位有重要意义。右下腹,尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎;憩室炎疼痛通常位于中,右或左腹部。突发性的腹痛在上腹部开始者,继而腹痛向全腹部扩散。要考虑胃十二指肠溃疡穿孔,而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂,痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致,如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部,空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围,结、直肠病变腹痛常位于下腹部,肝胆病变腹痛常位于右上腹部,胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左,泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部,输尿管结石也可随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。妇产科病变腹痛位于下腹部,腹壁病变腹痛常局限于患病处,弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。

1.5 腹痛的性质:
疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛,疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛,但当病变持续发展,腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时,则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩,胀痛见于实质性脏器的病变,持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度,还可以反映出梗阻的性质(单纯性或绞窄性)和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁,有特殊的钻顶感,而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻,完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。胰腺炎疼痛通常逐渐加重且持续,穿孔性腹膜炎起病急骤,发病之初便疼痛剧烈。反流性食管炎造成烧灼痛。

1.6 有无放射痛:
腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值,如右肩部放射痛者常为胆囊炎;腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌;而放射到腹股沟或生殖器的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛,放射至腹部,感觉为腹部痛,如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。

1.7 腹痛的程度:
取决于有害刺激的强弱,一般由炎症引起的腹痛较轻,而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈,可能导致休克。胃十二指肠穿孔时,内容物进入腹腔,因其刺激性很强,故腹痛很剧烈。再如胆道蛔虫症所致的胆绞痛,尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外,疼痛程度还与病人的敏感性有关,如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱,腹痛较轻。

1.8 年龄与性别:
年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性,儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎、其次包括肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎。而成人则以胆道疾病、泌尿系结石、肠梗阻、胃溃疡、阑尾炎、胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因。老年人要考虑肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤引起的器官破裂、腹主动脉瘤破裂、肠道肿瘤等可能。育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能。育龄期女性,一定要筛查是否有怀孕的可能,怀孕问诊五个有用的问题:月经期延迟、妊娠症状、是否避孕、 是否有机会怀孕 、不孕症治疗。

1.9 既往史:
既往有无手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断。有反复多次手术史的病人可能是肠粘连;有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛、发热及黄疸;

1.10 月经史:
女性病人一定要询问月经史,有月经史或停经史,或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂。如腹痛发生在月经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血,黄体破裂多发生在下次月经之前。

2、体格检查:
首先应注意病人的全身情况,除常规测量体温、脉搏、呼吸和血压外,应注意病人的表情、意识、体位、有无淋巴结肿大。如病人神态安详,则疾病可能不严重或暂无生命危险;若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为尿路或胆道结石;若病人屈膝、平躺,不愿活动,可能有腹膜炎,因腹腔炎症刺激壁层腹膜时,伸腿、走路、咳嗽等活动可使腹痛加剧。注意有无休克、脱水现象,腹痛合并高血压,要注意排除心肌梗死、动脉夹层,有无心、肺病变的症状,对鉴别诊断很有帮助。应重点注意有无特殊体征,如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染;疑有内出血者注意眼结膜是否苍白、皮肤有无瘀斑;疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等。

腹部检查对腹痛的诊断有价值。望诊应注意观察腹式呼吸是否存在,腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕,有无腹膨隆、胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动。触诊应注意腹壁有无肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征,同时注意其部位、范围和程度。腹部触诊手法一定要轻柔,并且应先从不痛的部位开始。叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。听诊应注意是否有肠鸣音亢进、减弱或消失,有无特殊的气过水声。肠鸣音存在,即使亢进,说明肠管血供良好,肠管未坏死;而肠鸣音消失则可能有肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等。对于下腹疼痛应检查两侧腹股沟区,对于合并便血应行直肠指诊。

虽教科书提出,若怀疑妇科疾病需做经阴道双合诊。但介于辅助检查的可替代,以及异性检查的不便。可不做优先选择。

3、辅助检查:
由于急诊患者,选择性进行检查,如果有诊断倾向,不需要所有可选检查全做。为了尽早获得检查数据回馈,也为了从患者经济角度考虑。

3.1 实验室检查:
1、血常规(常用):对腹痛的病因诊断很有帮助,如血白细胞计数增多提示有炎症,例如:阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等,但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少。血红蛋白降低提示有出血。红细胞压积低可反映出血或贫血,红细胞压积高可能有脱水。
2、淀粉酶:中上腹疼痛伴压痛,助诊急性胰腺炎。但,淀粉酶不高,也不能完全排除胰腺炎。
3、肌钙蛋白:上腹至胸部疼痛,存在高血压、糖尿病的患者,需警惕心梗可能。
4、肝功能:胆红素、转氨酶等升高对诊断肝胆疾病有帮助。由于结果回报较迟,特异性较差,腹部彩超帮助诊断肝胆疾病更佳。
5、尿液分析:白细胞增多提示有泌尿系感染,红细胞增多提示有泌尿系结石,尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症。尿液比重可反映病人的脱水状态。尿HCG有助于妊娠的诊断有帮助。6、粪便常规及隐血:提示有消化道出血,大便含有白细胞提示肠道炎症。
7、血气分析:乳酸高需警惕肠梗阻、缺血性肠病所致肠道坏死可能。
8、血糖:腹痛合并高血糖,注意酮症酸中毒。

3.2 影像学检查:
3.2.1 X射线检查:
腹部平片可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体,有无十二指肠、升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气,有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。
3.3.2 超声检查:
推荐超声作为急腹症的筛查试验,可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值,对判断有无腹水很有价值。也可以检出血管病变,如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。也可用于消化道穿孔、急性胰腺炎、腹腔脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断。
3.3.3 CT检查:
CT具有较高的诊断敏感性、特异性、准确性,其优点是不受肠管内气体的干扰。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变,CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。盆腔疾病超声探查困难,应首先选择腹部CT。怀疑胃肠道穿孔病人推荐腹部CT检查。对于老年病人体检和实验室检查常不能反映潜在的急腹症原因。一系列研究表明对大于75岁急腹症病人,无论有无临床和实验室阳性结果,CT应及早用于对疾病的早期诊断。
3.3.4 核磁共振检查(MRI):
MRI检查比较耗时,对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值,如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义。还有妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢扭转、卵巢出血,有较好的诊断价值。孕妇如超声无法明确诊断的可考虑予MRI明确。
3.3.5 选择性腹腔动脉造影:
对腹痛的诊断也有帮助,当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时,血管造影可提供进一步的诊断依据,特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞。例如,怀疑非梗阻性肠系膜缺血(NOMI)与动脉性腹腔出血造成的疼痛,肝癌破裂、肠系膜上动脉血栓栓塞。
诊断性腹腔穿刺及灌洗术,剖腹探查,急诊内镜,胃肠钡餐造影检查也都是辅助诊断腹痛原因的方法,只是不在初筛时使用。
4. 初级治疗:

关于腹痛的处理,首先是寻找病因。再根据病因进行针对性外科手术或内科治疗。
镇痛:无论腹痛原因,在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予1000mg 对乙酰氨基酚静脉注射(我院注射用非甾体类镇痛为氯诺西康)。阿片类药物可降低疼痛程度,而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗。

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发表于:2016-07-11 14:09

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