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就诊指南

大骨节病膝关节炎的治疗决策

发表者:廉永云 人已读

                        

                                                       大骨节病膝关节炎的治疗决策哈尔滨医科大学附属第四医院骨外科廉永云

 

一、   典型病例介绍

(一)病史:患者男性,63岁,因双膝关节疼痛、活动受限15年,加重5年入院。患者15年前因为双膝关节疼痛、关节内游离体行双膝关节清理术,术后双膝关节疼痛症状缓解,行走功能改善。但近5年来双膝关节疼痛逐渐加重,并出现进行性膝内翻畸形,行走障碍明显。入院时患者需扶助双拐行走,仅可行走不足100米,需口服镇痛药物缓解膝痛。患者居住在中国东北山陵地区。

(二)体征:身材发育矮小,扶助双拐行走,对称性膝关节增粗,胫骨内

髁突出明显,伴膝关节内翻畸形。膝关节出现粗糙的磨擦音,关节内游离体。游离体在关节腔内可形成关节绞锁而引发剧痛及功能障碍,反复出现绞锁征。环双膝关节周围压痛阳性,尤以关节内侧间隙压痛为著。双膝关节屈曲内翻畸形(左膝关节内翻25°、屈曲20°,右膝关节内翻20°,屈膝20°)。双膝关节活动度受限明显,左膝屈曲70°,伸直-20°,右膝屈膝75°、伸直-20°。双膝关节KSS评分:左膝关节25分,右膝关节30分。其他体征见双手发育短小,手的形状呈“舟状手”,对称性指间关节增粗,指末节弯曲,拇指掌指关节内收畸形,外展、伸直受限。双踝部增粗明显,跟骨短缩,距骨塌陷,出现扁平足,跖屈和背伸障碍。

(三)X线片:双膝关节正侧位片显示双膝关节内翻畸形、膝关节粗大、边

缘骨赘增生显著,关节面不平整, 呈波浪状,胫骨平台内侧骨缺损明显,关节间隙变窄;髌骨后缘硬化不平整;关节腔内存在数个游离体(图17-5-1)。

图17-5-1

二、专家分析

患者双膝关节粗大、内翻畸形,关节疼痛严重,行走功能受限,结合病史、

影像学检查,目前诊断为大骨节病性双膝关节骨性关节炎,病变程度已发展至晚期。大骨节病(Kaschin Beck disease) 是一种以关节软骨和骺板软骨变性与坏死为基本病变的地方性骨关节病。大骨节病的病因,至今尚不清楚。目前主要有以下几种学说:①生物地球化学说:病区的土壤、饮水及粮食等的常量化学元素与微量化学元素的比值失调,如缺硒元素等;②真菌毒素说:食用被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质的谷物引起;如T-2毒素中毒学说;③有机物中毒说:病区饮水中的腐殖质酸(-OH)含量过高,较非病区高6~8倍,引起硫酸软骨素的代谢障碍,导致软骨改变。

大骨节病主要累及软骨内成骨的骨骼特别是四肢管状骨的关节软骨及骺板,下肢较上肢严重。病变常呈对称性,左右两侧关节同时受累,主要以骺板及软骨的变性、坏死为特征。

早期病变关节软骨基质由轻度嗜碱性变为嗜酸性,呈深红染色。软骨细胞发生空泡变性、坏死,在重力和磨擦等机械作用下,其表层软骨组织每易成片剥落(分离性骨软骨炎),形成关节游离体,而局部关节面则留下大小不等的溃疡。重者病变部关节软骨可全层破坏消失,造成大片骨质裸露。在关节面的边缘部分,与软骨坏死相伴随常有软骨增生反应,导致关节边缘部分增厚,且可骨化而形成骨性边缘增生物,由此而引起患者骨端增大,关节变形和活动受限。后期关节滑膜结缔组织增生、钙化和骨化,更加重了关节粗大。由于关节软骨的变性坏死、崩解剥落和修复增生等过程反复进行,以致晚期病例表现为变形性关节病的改变。

目前患者双膝关节已发展至晚期骨性关节炎,关节结构破坏严重,严重内翻畸形,胫骨平台骨缺损明显,膝关节功能严重障碍,保守治疗缓解疼痛不明显,因此需要重建膝关节结构,改善恢复膝关节功能。重建膝关节的方法可采用人工膝关节置换术。假体选择可以考虑应用膝关节表面置换假体,这是基于以下几个方面的考虑:①患者膝关节周围软组织结构完整,膝关节稳定,② 患肢伸膝装置完好,伸膝肌力五级;③ 患者膝关节无明显骨质疏松;④ 虽然有胫骨平台的骨缺损,但是通过相应方法可以修补骨缺损。

三、大骨节病骨关节炎患者的治疗应根据骨关节炎的不同阶段采用相应的治疗手段。

  (一) 大骨节病早、中期骨关节炎患者可以采用药物治疗和物理治疗,减轻和消除疼痛,减轻关节负担,阻断病情发展,促进病变修复,从而保持和恢复关节的功能。选用亚硒酸钠和维生素E、硫酸软骨素的药物、硫酸盐等药物;针对关节疼痛、活动障碍选用阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛、布洛芬等药物。应用电、光、声、热等各种物理方法进行治疗,消除和减轻病人患病关节的疼痛、肿胀、肌肉萎缩、功能障碍等症状和体征,从而防治关节畸形的发生。常用方法有:短波、超短波及微波疗法、光浴疗法、石蜡疗法、热电刺激疗法,以及离子导入疗法等。离子导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。

(二)大骨节病晚期继发膝关节骨关节炎者,根据其症状和体征的程度,可以采取关节清理术、截骨术、关节融合术和关节成形术。

1.膝关节清理术:可以将膝关节内位于软骨边缘的撞击关节面的增生骨赘切除,解除关节内产生机械性刺激症状的原因,恢复膝关节的功能;切除部分炎性滑膜,减轻膝关节的肿胀积液;冲洗关节腔,清除关节液中的炎性因子;摘除关节内游离体,修整关节软骨面,切除关节内已经损毁的结构,从而减轻关节内的磨损,缓解疼痛症状及延缓骨关节炎病变的进展。关节镜下清理术由于其创伤较小,痛苦少,术后恢复快等优势,患者更容易接受。

 2.截骨术:对大骨节病伴膝关节畸形继发轻、中度骨关节炎者,应以矫正畸形为目标。以延缓骨关节炎病变的进展。如膝关节内翻或外翻畸形者,可行

胫骨高位截骨术;膝关节屈曲挛缩者,可酌情可行股骨髁上截骨术。由于大骨节病是一种软骨及骨代谢异常性疾病,对截骨术后的骨愈合可产生影响,骨愈合需要的时间可能比正常骨愈合时间要长,有骨迟延愈合,甚至骨不愈合的风险。因此,在选择截骨术前,应对病人一般情况及骨代谢的情况作一系统评估。恰当选择截骨术后固定方式。大骨节病继发膝内翻畸形的胫骨高位截骨矫正术适应证:年龄小于60岁;膝内侧关节间隙骨关节炎,而外侧关节间隙较正常;屈曲畸形小于20°,内翻畸形不大于15°;同时具有关节疼痛和功能受限;膝关节屈伸活动范围大于90°。

3.膝关节融合术:对于一些常年生活在山区,需要经常走山路生活,从事重体力劳动的大骨节病患者,由于病变晚期导致继发严重的膝关节骨关节炎,疼痛严重,严重影响日常生活,同时对关节稳定性要求较高,可以行膝关节融合术。但不建议行双侧膝关节融合。为了保持正确的下肢力线股骨远端截骨应轻度外翻5°~7°,胫骨近端截骨应与力线垂直。从美观角度考虑可将关节融合于伸直位,如从功能的角度考虑则应将关节融合于屈曲0°~15°、外翻5°~8°、外旋10°。膝关节融合固定的方法可选择髓内钉固定法、加压外固定法或钢板固定法。髓内钉固定法的优点在于可以立即负重、易于康复锻炼、无钉道并发症和融合率高。缺点是:手术时间长、失血较多、严重并发症较多和难以获得正确的力线。加压外固定膝关节融合术可以通过融合部位可获得良好而稳定的加压,促进骨愈合的顺利进行;但存在外固定针道感染、患者较难适应外固定架带来的不便等缺点。钢板固定膝关节融合术可以避免钉道感染和松动,并可早期负重;但局部软组织剥离范围广,创伤较大。

4.人工全膝关节置换术:人工全膝关节置换术是晚期大骨节病继发严重膝关节骨关节炎患者重建膝关节功能的有效方法之一。通过全膝关节置换可以消除膝痛症状,重建膝关节功能,改善患者生活质量。大骨节病患者常并发多个关节病变,在选择膝关节置换的病人时,要注意,如果存在同侧髋、膝关节的病变,髋关节畸形,髋膝关节都需要行关节置换时,要先行髋关节置换,这样可以在行膝关节置换时恰当确定下肢力线,准确完成膝关节置换,从而提高手术质量,延长假体的使用寿命。

 

 

四、   随访结果

   术后康复:患肢抬高15o,伸膝支具固定伸膝位。术后应用抗生素1-3天,预防感染。术

后4小时,放松第二层加压绷带。应用低分子肝素钠7天,预防深静脉血栓形成。麻醉清醒

后,指导病人练习咳嗽排痰,练习术肢踝关节屈伸活动。术后24小时,拔除血浆引流管。

术后第二天起练习伸膝肌力练习,抬高下肢练习。术后第三天扶助行器练习行走,扶双拐

行走6周后,改扶单拐继续保护行走6周后弃拐行走。以后定期随访复查。

   该患术后1年随访:患者双膝关节功能恢复较好,膝痛症状缓解消失,膝关节内翻畸形双侧均为6°(术前左膝25°,右膝20°内翻畸形),双膝关节活动度改善明显,左膝屈曲100°,伸直-5°,右膝屈膝100°、伸直-5°。双膝关节KSS评分:左膝关节92分,右膝关节94分。双膝关节正侧位X线片示膝关节假体位置良好,假体无松动征、无假体周围骨溶解。

 

五、   经验体会

    该患术前诊断明确为大骨节病性膝关节骨性关节炎,膝关节退变、增生

明显,膝内翻畸形严重,胫骨平台内侧骨缺损明显。术前临床体检及影像学检查后,确定关节周围软组织稳定,伸膝装置良好,因此可以应用人工全膝关节表面置换术重建膝关节。

患者膝关节内翻畸形严重,X线片上示胫骨平台内侧骨缺损明显,在行TKA时,如果完全矫正膝内翻畸形,则胫骨平台内侧骨缺损必须修补,可采用植骨、加垫片等方式修补,然而本例患者由于原发疾病——大骨节病的影响,髋关节、膝关节及踝关节多关节受累,股骨、胫骨变形明显,完全矫正膝关节内翻畸形,对下肢力线结构存在一定的影响,而且也增加了膝关节假体界面,增加了假体松动的潜在因素。因此本例患者术中膝关节保留内翻6°的胫骨平面截骨,截骨后胫骨平台平面完整,无骨缺损,按常规进行胫骨假体的固定。术后膝关节虽然有轻度内翻畸形,但是膝关节功能恢复良好。

 

 

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发表于:2011-04-30 23:32

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