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医学科普

老年期痴呆的治疗

发表者:张守字 4599人已读

 

一、改善痴呆患者认知的药物

(一)胆碱酯酶抑制剂

应用于轻度到中度痴呆患者的治疗。代表药物安理申(Aricept)、艾斯能(Exelon)、哈伯因。北京老年医院精神心理科张守字

通过临床试验发现安理申5-10mg/d为有效剂量。建议最初4-6周服用5mg/d,然后加量至10mg/d。艾斯能每日服用1-4mg可观察到治疗效果,但6-12mg/d(分2次服)治疗效果最好。哈伯因服药剂量通常每日2次,每次100-200微克,但每日服用量不超过450微克。

(二) 单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂

能减轻AD病人病程进展,司立吉兰(Selegiline)可推迟痴呆病人功能障碍的发生。治疗痴呆的推荐剂量是5-10mg/d。在中度AD病单用Selegiline (10mg/d) 或Vit E (2000iu/d) 均可延缓痴呆的进展速度。

(三)银杏叶制剂(Ginkgo biloba)

对血管性痴呆、老年性痴呆的认知功能有改善作用,但对非认知功能和活动功能无效。有些非特异性痴呆病人可能从使用银杏叶制剂中获益,但是缺乏临床有力的证据。

(四) 谷氨酸受体拮抗剂

如美金刚(Memantine)对中重度痴呆患者包括VaD、HIV所导致的痴呆有效。Memantine的初始剂量为5mg/d, 一周后加量到10mg/d,第三周用量为15mg/d,第四周加到维持剂量20mg/d,疗程4个月。

(五)钙离子拮抗剂

有很多证据显示过度的钙离子内流是大脑皮质细胞死亡的一个可能机制,在AD病人也有证据提示钙的自身稳定性发生变化,尼莫地平是代表药物,有选择性扩张脑血管的作用。在不影响外周血流量和血压的剂量下,能增加脑血流量,减少脑缺血性损害。口服每次20~60mg,每天3次。

(六)促智药物

尼麦角林10~20mg/次,一天3次;其他还有茴拉西坦、奥拉西坦及胞二磷胆碱等

(七)神经肽

如脑活素、神经节苷酯等。

 

常用于改善认知的药物

分类                       中文通用名         商品名          日剂量(mg)     

                                                        

作用于神经递质的药物       

胆碱酯酶抑制剂           多奈哌齐          安理申         5~10

                           加兰他敏                         15~45

                           石杉碱甲           哈伯因        0.4~0.6

                           重酒石酸卡巴拉汀  (艾斯能)

  抗氧化剂

                           司立吉兰                          5~10

脑血管扩张剂

 烟酸类                   烟酸胺                             150~300

                          烟酸肌醇酯                         600~1200

罂粟碱类                  环扁桃酯                           400~900

                          桂利嗪           氟桂嗪            75~150

                          罂粟碱           帕帕非林        

胺酪酸衍生物             吡拉西坦         脑复康            1200~4800

                          茴拉西坦         三乐喜            300~600

                          奥拉西坦                           400~1200

                          甲氯芬酯                           600~800

抗氧化剂                  都可喜                             1~2片

神经肽                    脑活素                             10~30ml

                          爱维治                          10~50ml或1200mg

 

 

二、精神与行为症状的治疗

药物治疗精神行为异常(BPSD)必须遵循的几条原则:①首先要确定病人的“靶症状”,即病人的核心症状,如病人睡眠节律紊乱必然导致夜间游荡,消除睡眠紊乱这一核心症状就可解决病人行为异常。②以最小的有效剂量开始治疗。③根据病情变化适当调整药物剂量。④起始剂量要小,剂量调整的幅度宜小,剂量调整间隔的时间宜长。⑤要注意药物的不良反应及药物之间的相互作用。

(一)治疗认知功能障碍的药物

胆碱酯酶抑制剂能治疗多种行为症状,如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状有作用,盐酸美金刚对激越、易激惹等症状具有一定作用。

(二)抗精神病药物

经典抗精神病药物能够有效地控制大多数精神行为症状,疗效大同小异,有效剂量及导致不良反应发生的剂量均远低于治疗同年龄精神分裂症患者的剂量,常用的药物包括氟哌啶醇、甲硫哒嗪、奋乃静、氯丙嗪等。

非经典抗精神病药物对BPSD同样有效,不良反应如锥体外系症状、体位性低血压轻微。

常用于BPSD的抗精神病药物

药物      起始剂量    剂量调整时间       剂量增加幅度    最大剂量

          (mg/d)       (d)               (mg/d)    (mg/d)

氟哌啶醇     0.5          4~6                 0.5~1       2~5

奋乃静       2~4         4~6                 2~4         16~24

加硫哒嗪     25~50       4~6                 25~75       150

利培同       0.5          4~6                 0.5          2~3

氯氮平       6.25~12.5   4~6                 12.5         75~100

奥氮平       2.5          5~8                 2.5~5       10

喹硫平       50~100      4~6                 50~100      300~400

 

 

(三)抗焦虑药物的应用

主张以抗精神病药物及抗抑郁药物治疗为主,如果对患者的焦虑和睡眠障碍作用不明显时,可以考虑使用抗焦虑药物治疗,如丁螺环酮和苯二氮卓类药。该类药物易导致跌倒、过度镇静、共济失调、运动障碍等,应尽可能选择镇静不良反应较轻、中枢性肌松作用较弱、半衰期较短的药物,而且剂量尽可能小,使用时间应尽可能短,常用的药物有咪达唑仑、地西泮、去甲氯羟西泮(劳拉西泮)阿普唑仑、氯硝安定等。

心境稳定剂:对于有明显激越现象的患者,加用心境稳定剂可减少或减轻攻击行为,常用的药物有碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。其中碳酸锂要注意锂中毒,其他药物要注意肝功能损害、白细胞减少,个别患者可发生皮疹甚至剥脱性皮炎(卡马西平)。

(四)抗抑郁药物的应用

抗抑郁药物主要用于痴呆患者合并的抑郁症状,三环类药物具有较强抗胆碱不良反应,对老年人容易诱发意识障碍特别是谵妄、习惯性便秘、诱发青光眼、加重认知功能损害、引起心动过速、传导阻滞或体位性低血压、尿潴留等。5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)同样具有以上不良反应,但其发生率和严重程度远低于三环类,因此现在已经成为治疗老年人抑郁的首选药物,其最常见的不良反应有消化道症状、失眠、激越、静坐不能等精神症状,这类药物有氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰。

常用抗抑郁药物

药物      起始剂量    剂量调整时间       剂量增加幅度    最大剂量

          (mg/d)       (d)               (mg/d)    (mg/d)

多塞平     25            3~4                12.5~25     100~150

阿米替林   25            4~6                12.5~25     100~150

丙米嗪     25            3~4                12.5~25     100~150

氯丙米嗪   25            3~4                12.5~25     100~150

氟西汀     10~20        4~6                10~20       20~40

帕罗西汀   10~20        4~6                10~20       20~40

氟伏沙明   50            3~5                50           50~150

舍曲林     50            3~5                50           50~150

西肽普兰   10~20        4~6                10~20       20~40

文拉法辛   25            5~7                25           50~100

 

 

三、老年期痴呆的非药物治疗

非药物治疗即心理、社会行为治疗,目的是最大程度地保留患者的功能水平,并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料者负担,推荐老年期痴呆患者非药物治疗有如下几个方面:

(一)认知功能训练

通过认知功能的康复患者在学习新事物、记忆、执行功能、日常生活能力、总体认知、抑郁改善等方面都有很进步。认知障碍康复锻炼前要对认知障碍的类型进行分类,一般分类如下:语言、记忆、视空间、注意、解决问题的能力。记忆疗法、词语联想、运动疗法、分类训练及日常生活功能训练能够延缓痴呆患者病情进展,也可以显著提高日常生活能力。

(二)运动疗法

运动疗法可以应用于痴呆患者的各个阶段,以维持和改善运动功能,对于轻中度痴呆患者的治疗目标使平衡性、移动性和力量,研究显示痴呆患者的通过精神运动性治疗方法,可使社会行为和群体行环境中的行为得到改善,痴呆患者严重阶段的攻击行为也可以通过规律性的行走而降低,痴呆患者的运动疗法和音乐治疗联合应用要比单独音乐治疗有益的多。

(三)音乐治疗:音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲,亦可辅导患者以卡拉OK的方式哼唱青年时代喜好的歌曲。在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。对控制病人的躁动和激越等阳性症状和阴性症状有明显改善。

(四)日常生活功能锻炼

通过日常生活功能锻炼能显著改善老年患者的日常生活能力、执行能力及认知功能。

(五)行为治疗

是指把心理治疗知识应用到实验心理学的整个范围内,是通过自发反应和经典的条件反射方法,模范学习能基本建立良好的操作性行为,认知和情感,通过每天的行为训练,恢复已经丧失的技能,减少干扰行为,活动水平可以明显提高,与对照组比较抑郁症状明显减轻,伴随的精神症状也会有很大改善。对痴呆患者的行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系,常用的做法为改变激发患者异常行为的刺激因素以及这种异常行为带来的后果。如对刺激因素和行为之间的相互关系以及整个过程中的相关因素进行细致的分析,尽力减少这类刺激因素,降低患者行为反应的发生频率、减轻其不良后果。

(六)心理治疗

常用的心理治疗包括支持性心理治疗、回忆治疗(诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件)、确认治疗,使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激)、扮演治疗(使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感)、技能训练(模拟在课堂环境进行学习的场景,尽可能保持患者残存的认知功能)。

(七)环境疗法

是通过对患者的物质环境和社会环境的改变,减轻症状提高生存能力,环境疗法包括:明确的信号、感觉刺激、刺激的环境、避免注意力分散、语言沟通技巧。如感觉刺激的一个例子芳香疗法可以改善患者的夜间睡眠,减少白天的干扰性行为。

(八)现实定向治疗

可以改善痴呆患者的时间、地点、人物定向障碍,现实定向组和随机对照组比较显示,记忆力、定向力和定向力有关的行为明显改善。

(九)模仿重现方法

例如观看家庭成员的录像。

(十)其他方法

如按摩、抚慰疗法、明亮安静的居住环境等。

四、 几种特殊类型痴呆的治疗

(一)血管性痴呆的治疗

治疗主要针对三个方面,一是控制脑血管病危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等);二是预防中风;三是改善认知功能(如胆碱酯酶抑制剂)。如有需要,可用抗精神病药物对症治疗。

(二)额颞叶痴呆的治疗

尚无特殊治疗方法,主要为对症治疗和支持治疗,应早期给予功能训练以改善社会生活能力。

(三)路易体痴呆的治疗

以改善认知功能药物及改善锥体外系症状药物为主,抗精神病药物避免使用奋乃静、氟哌啶醇、氢丙嗪等锥体外系不良反应大的药物,对于有幻觉等精神病性症状的患者可选用奥氮平、喹硫平等锥体外系不良反应较小的药物。

(四)帕金森病痴呆的治疗

在抗帕金森病药物如金刚烷胺、复方多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂的基础上加用改善认知的药物:可以选用胆碱酯酶抑制剂等。抗精神病药物宜选用奎硫平、奥氮平等锥体外系不良反应小的药物。

(五)Creutzfeldt-Jakob的治疗

目前尚无有效的治疗措施,主要为支持和对症治疗。尽早诊断可以减少疾病的医源性传播。

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发表于:2011-01-05 10:52

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