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学术前沿

泌尿系结石诊疗指南--治疗

发表者:李贵忠 6503人已读

  

 (一) 肾绞痛的治疗

  1.药物治疗  

(1)非甾体类镇痛抗炎药物:双氯芬酸钠50mg,肌肉注射。消炎痛为25mg,口服,或者消炎痛栓剂100mg,肛塞。

(2)阿片类镇痛药:二氢吗啡酮(5~10mg,肌肉注射)、哌替啶(50~100mg,肌肉注射)、强痛定(50~100rng,肌肉注射)和曲马朵(100mg,肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用,一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。 北京积水潭医院泌尿外科李贵忠

(3)解痉药:①M型胆碱受体阻断剂,常用药物有硫酸阿托品和654-2, 20mg,肌肉注射;②黄体酮③钙离子阻滞剂,硝苯地平10mg口服或舌下含化;④α-受体阻滞剂(坦索罗辛)。

对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

此外,针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。

2.外科治疗  当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,应考虑采取外科治疗措施。其中包括:

(1)体外冲击波碎石治疗(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL),将ESWL作急症处置的措施,通过碎石不但能控制肾绞痛,而且还可以迅速解除梗阻。

(2)输尿管内放置支架,还可以配合ESWL治疗。

(3)经输尿管镜碎石取石术。

(4)经皮肾造瘘引流术,特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

治疗过程中注意有无合并感染,有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿,如果出现这些情况需要积极的外科治疗,以尽快解除梗阻。

 (二) 排石治疗

临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外,只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

1.排石治疗的适应证

(1)结石直径小于0.6cm。

(2)结石表面光滑。

(3)结石以下尿路无梗阻。

(4)结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周。

(5)特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。

(1)每日饮水2000~3000Inl,昼夜均匀。

(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞:推荐应用于输尿管结石。(推荐级别A)

(3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂:使输尿管下段平滑肌松弛,促进输尿管结石排出。(推荐级别B)

(4)中医中药:常用的成药有尿石通等;常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。

(5)溶石疗法:推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石:口服别瞟呤醇,根据血、尿的尿酸值调整药量;口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石:口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,以碱化尿液,维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者,应用青霉胺,注意药物副作用。

(6)适度运动:根据结石部位的不同选择体位排石。

(三) 肾结石的治疗

1.治疗选择  目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。具体的患者应该根据结石在肾脏内的具体位置,选择损伤相对

表Ⅶ-8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。

 

7.特殊类型肾结石的治疗 

(1)鹿角形肾结石:在大多数的情况下,PNL应作为首选的治疗手段;若采用联合治疗,PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法;单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若结石无法通过合理次数的微创技术处理,可考虑采用开放手术。

完全性鹿角形肾结石可分期多次取石,对巨大的结石可采用多通道取石,但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验,联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。

若无很好的条件和经验开展PNL,鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。

 (2)马蹄肾肾结石:穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石,必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻,一般可不予处理。

 (3)孤立肾肾结石:微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14~18F,对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低,分二期手术较安全。 手术的关键在于解除梗阻,改善肾功能,采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化,治疗间隔的时间适当延长。

 (4)移植肾肾结石:肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。

(5)肾盏憩室结石:肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。

(6)盆腔肾肾结石:对于肾脏位于盆腔的患者,推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大,一般不宜采用。 (7)海绵肾结石:可采用:ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。

(8)小儿肾结石:小儿肾结石一般可用ESWL治疗,因小儿的代偿能力较强,排石能力较成人强,单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重,应先置双J管后碎石;如碎石效果不佳或结石梗阻严重,则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。

(9)过度肥胖病人:选用PNL或开放手术。 必要时可采取气管插管全麻或二期手术,二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。

(四) 输尿管结石的治疗

1.治疗选择  目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗(见表Ⅶ-9)。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的,可作为开放手术的替代方法,这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时,如结石位于狭窄段输尿管的近端。

(五) 膀胱和尿道结石的治疗

1.膀胱结石膀胱结石

(1) 治疗选择:膀胱结石治疗原则:①取出结石;②纠正形成结石的原因。

膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。

(六) 结石治疗的注意事项

1.双侧上尿路结石的处理原则 两侧结石进行分期手术治疗,对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者,可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。

双侧上尿路结石的治疗原则为:①双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值<178.0µmol/L,先处理梗阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差,处于氮质血症或尿毒症期,先治疗肾功能较好一侧的结石,条件允许,可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘,或同时处理双侧结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似,先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石,另一侧肾结石,先处理输尿管结石,处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。④双侧肾结石,一般先治疗容易处理且安全的一侧,如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期,梗阻严重,建议先行经皮肾穿刺造瘘,待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿,只要患者情况许可,应及时外科处理,如不能耐受手术,应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。⑥对于肾功能处于尿毒症期,并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,建议先行血液透析,尽快纠正其内环境的紊乱,并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,引流肾脏,待病情稳定后再处理结石。

2.合并尿路感染的结石的处理原则

所有结石患者都必须进行菌尿检查,必要时行尿培养。当菌尿试验阳性,或者尿培养提示细菌生长,或者怀疑细菌感染时,在取石之前应该使用抗生素治疗,对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者,需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。

六、尿路结石的预防和随访

  (一) 尿路结石的预防

  1.含钙尿路结石的预防 

(1) 增加液体的摄入:推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重,使尿的比重低于1.010为宜,以达到并维持可靠的尿液稀释度。 应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。

(2) 饮食调节:维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

1)饮食钙的含量:

推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000mg (20~25mmol)。 推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食,不推荐其他患者摄入限钙饮食。

2)限制饮食中草酸的摄入草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。

3)限制钠盐的摄入:高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g。

4)限制蛋白质的过量摄入:

推荐摄入营养平衡的饮食,保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质,每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中,复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

5)减轻体重:尿路结石患者的体重指数(body mass index,BMI)维持在11~18之间。

6)增加水果和蔬菜的摄入:增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

7)增加粗粮及纤维素饮食:米麸可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率。

8)减少维生素C的摄入建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。

9)限制高嘌呤饮食:每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有:动物的内脏(肝脏及肾脏),家禽皮,带皮的鲱鱼,沙丁鱼,凤尾鱼等。

(3)药物预防性治疗:用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多,但是,目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。

1)噻嗪类利尿药:噻嗪类利尿药(如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平为双氢克尿噻25mg,每天2次,或者三氯噻唑4mg/d。

尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人,但是,目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d,枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g,2~3次/d。

5)别嘌呤醇:别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生,降低血清尿酸盐的浓度,减少尿液尿酸盐的排泄。此外,别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者,用法为100mg,每天3次,或者300mg,每天1次。

6)镁剂:镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度,从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时,可以增加尿枸橼酸的含量,并提高尿的pH值。因此,镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。

由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(<4%),因此,除枸橼酸盐以外,目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。

7)葡胺聚糖:葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长,适用于复发性草酸钙结石的治疗,但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。

8)维生素B6:维生素B­6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一,体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大剂量的维生素B6(300~5.0mg/d)对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。

9)中草药:目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是,尚缺乏临床疗效观察的报道。

 

2.尿酸结石的预防  预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。

(1)大量饮水:使每天的尿量保持在2000ml以上。

(2)碱化尿液:使尿的pH值维持在6.5~6.8之间,可以给予枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d,枸橼酸钾2~3g或者枸橼酸钾钠3~6g,2~3次/d,或者碳酸氢钠1.0,3次/d。

(3)减少尿酸的形成:血尿酸或尿尿酸增高者,口服别嘌呤醇300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性,推荐口服叶酸5mg/d。

3.感染结石的预防  推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝,从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。

对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石,应尽可能用手术方法清除结石。

推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段,抗生素的剂量相对较大(治疗量),通过1~2周的治疗,使尿液达到无菌状态,之后可将药物剂量减半(维持量)并维持3个月。要注意每月作细菌培养,如又发现细菌或患者有尿路感染症状,将药物恢复至治疗量以更好的控制感染。

酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度,可以用氯化胺1g,2~3次/d或蛋氨酸500rng,2~3次/d。

严重感染的患者,应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等,建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg,每天2次,服用3~4周,如果患者能耐受,可将剂量增加250mg,每天3次。

4.胱氨酸结石的预防  注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度,保证每天的尿量在3000ml以上,即饮水量至少要达到150ml/h。

碱化尿液,使尿的pH值达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d。

宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食,避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等),低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。

限制钠盐的摄入,推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。

尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时,应用硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)250~2000mg/d或者卡托普利75~150mg/d。

5.其他少见结石的预防

(1)药物结石的预防

1)含钙药物结石的预防:补钙和补充VitD引起的结石与尿钙的排泄增加有关,补充大剂量的Vit C可能会促进尿液草酸的排泄。因此,含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄,降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。

2)非含钙药物结石的预防:预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水,每日进水量达到3000ml以上,可以防止药物晶体的析出。酸化尿液使尿pH值在5.5以下,可能有利于药物晶体的溶解。

氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液,适当应用碱性药物来提高尿液的pH值,从而增加药物结晶的溶解度。

(2)嘌呤结石的预防:嘌呤结石(主要包括2,8-二羟腺嘌呤结石和黄嘌呤结石)的预防上应该采取低嘌呤饮食;别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶,可减少2,8-二羟腺嘌呤的排泄,从而起防止结石发生的作用。理论上说,碱化尿液可以促进2,8-二羟腺嘌呤结石溶解。但是,企图通过药物来把尿液pH值提高至9.0以上,在临床上是极其困难的。因此,碱化尿液的实际应用价值并不大。

(二) 尿路结石的随访

1. 尿路结石临床治疗后的随访  尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此,无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。

(1)无石率:定期(1周、1个月、3个月、半年)复查X线照片、B超或者CT扫描,并与术前对比,可以确认各种治疗方法的无石率。尿路结石临床治疗后总的无石率以PNL最高,开放性手术次之,联合治疗再次,而ESWL最低。

(2)远期并发症:不同的治疗方法可能出现的并发症种类不一样,其中,PNL的远期并发症主要是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等;联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等;单纯ESWL的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等;开放性手术的远期并发症有漏尿、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等。术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在。

(3)肾功能:术后3个月至半年复查排泄性尿路造影,以了解肾功能的恢复情况。

2.尿路结石预防性治疗后的随访  尿路结石患者大致可以分为不复杂的和相对复杂的两类。第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者,第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者。其中,第一类患者不需要随访,第二类患者应该进行随访。随访的内容主要是进行结石活动的代谢性监测(见表Ⅶ-13)。

测定钙的目的主要是鉴别甲状旁腺功能亢进和其他与高钙血症有关的疾病。如果钙的浓度≥2.6mmol/L,通过反复进行血钙测定及检查甲状旁腺激素以后,可以诊断出甲状旁腺功能亢进。

推荐2次重复收集24h尿液标本做检查的做法,这样可以提高尿液成分异常诊断的准确性。此外,其他诸如收集12h、16h、17h,甚至早上某一时点的尿液标本作分析的做法也能达到满意的诊断目的。

空腹晨尿(或早上某一时点的尿标本)pH值>5.8时,则应怀疑伴有完全性或不完全性肾小管性酸中毒。同样,空腹晨尿或早上某一时点尿标本可以作细菌学检查和胱氨酸测定。测定血清钾浓度的目的主要是为诊断肾小管性酸中毒提供更多的依据。

staghom calculi: diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol,2005,73(6): 1991-2000

 

 

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发表于:2009-04-11 20:50

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