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论文节选

经筋与颈椎病关系的研究进展

发表者:刘福水 3820人已读

 

颈椎病作为临床常见病多发病,其发病机制一直是学界研究的重点问题。近年来,人们对颈椎病发病机制的认识正在从单一重视骨性改变向骨性改变和经筋(颈肌等软组织)改变并重转变。经筋在颈椎病发病机制中的作用日益引起人们的重视,相关研究越来越多,针对经筋的进一步研究很有可能改变对颈椎病的一些传统认识[1]。本文就颈椎病概况以及近年来经筋与颈椎病关系的研究进展综述如下。江西中医药大学附属医院骨伤科刘福水

1 颈椎病概况

1.1 颈椎病的定义

Brain于1948年首次提出颈椎病(cervical spondylosis)为一独立疾病,1956年Jackson发表了专著《颈椎病》,1961年王维钧在国内首先提出了颈椎病诊疗问题。中华外科杂志编委会联合中华骨科杂志编委会等单位已组织召开了3届全国颈椎病专题座谈会[2-4]。这3届座谈会对确定颈椎病的定义、诊断和分型、治疗原则,对我国颈椎病的防治和研究起着重要的指导作用。在1984年第一届颈椎病专题座谈会取得共识的基础上,1992年第二届颈椎病专题座谈会修订的颈椎病定义和临床分型,奠定了中国颈椎病临床概念和模式,2008年第三届颈椎病专题座谈会基本沿用了第二届颈椎病的定义,作了一点补充修订。第三届座谈会修订的颈椎病定义为:颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等),并出现与影像学改变相应的临床表现者,其英文名称为cervical spondylosis[4]。中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的《颈椎病诊治与康复指南(2010版)》中颈椎病的定义和第二届、第三届颈椎病专题座谈会所制定的一致。而国外对颈椎病的定义强调了颈椎间盘组织的退变和椎体骨赘形成两方面[5,6],国内也有学者认为目前颈椎病的定义表述了颈椎病的病理和临床特征,但不能充分反映颈椎生物力学及脊髓功能,认为颈椎病是国内约定俗成的一个术语[7]。颈椎病的临床表现呈复杂多样性[8],可表现为疼痛、神经根和脊髓等受压引起的一系列症状和体征,常见颈肩背疼痛、头痛头晕、颈部板硬,上肢麻木、上肢肌力减弱,感觉减退缺失等。

1.2 颈椎病的诊断和分型

临床上颈椎病的诊断须具备3个条件,即颈椎病的临床表现、影像学显示颈椎间盘或椎间关节退行性改变,以及临床表现和影像学改变相一致,临床上只有影像学改变而没有临床表现或只有临床表现而没有相应的影像学改变都不能诊断为颈椎病。关于颈椎病的类型,国内外长期以来认识尚未统一。国外主要将颈椎病分为3型:Belachew等[9]对两个主要生物医学类外文数据库Medline和Embase自1966-2007年间的颈椎病文献综述分析,认为目前颈椎病分为颈痛综合征(neck pain syndrome,相当于颈型颈椎病)、神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy)、脊髓型颈椎病(cervical sponylotic myelopathy)以及三者混合型颈椎病,Rao等[10]认为此分类方法有利于临床上对患者进行评估。国外颈椎病分型将国内分型中的椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病以及其他型颈椎病(如食管受压型颈椎病、颈椎失稳型颈椎病、脊髓前中央动脉受压型颈椎病)等类型未明确列入颈椎病范畴。国际疾病分类标准(ICD-10)中颈椎病分属于不同的疾病类别里,这与国内3次颈椎病专题座谈会制定的颈椎病诊断标准及分型不完全相同,而是分属于ICD-10里M54,M50和M47等类别[11,12],这与国际疾病分类ICD-10以病因为主多轴心的分类方法有关,而临床上颈椎病的临床表现多样化,临床上习惯根据刺激或压迫周围组织进行分型,并不是根据颈椎病病理变化分型,这导致直接以颈椎病这一名称在ICD-10中查询没有相应的编码。

国内对颈椎病的分型在1984年召开的第一届全国颈椎病专题座谈会上基本达到统一,最后讨论通过了颈椎病临床分型为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型,并于1992年和2008年分别召开了第二届、第三届颈椎病专题座谈会,对分型及诊断标准作了修订,分型还是沿用了第一届座谈会制定的版本。第一届颈椎病专题座谈会对颈椎病的定义和诊断分型制定奠定了中国防治颈椎病的模式,对颈椎病的研究日益受到重视。可见对颈椎病的认识,国内外不尽相同,国内分型较早、相对固定,有自己特色的颈椎病临床概念及模式。

1.3 颈椎病的流行病学及危险因素

颈椎病是全球范围内常见的公共健康问题,在职业性多发病和致残因素中占很大比例,给个人、家庭、社会、医保系统带来严重的影响和经济负担[13,14]。几乎所有的人在一生中都会出现不同程度的颈痛[15],人群中1年内出现颈痛症状的发生率估计在10.4%-21.3%,而在办公室人员和电脑工作者比例更高,颈痛发生率通常女性高于男性,高收入国家高于中低收入国家,城市高于农村,中年35-49岁人群组发生率最高[13]。一项对发展中国家孟加拉体力劳动者(coolie)的颈椎病流行病学调查其患病率为39.8%,其中50%以上年龄在40岁以下[16]。广东对3所大学成年教职工及其家属4785名参与者的颈椎病流行病学调查显示颈椎病患病率为10.78%,女性患病率12.54%,男性9.38%,平均患病年龄为53岁[17]。Chiu等[18]对香港大学员工中的颈椎病流行情况调查表明,有60.5%的员工在操作电脑时头部取前屈姿势,该组员工一年内颈痛的发病率达46.7%。相关调查显示国内发病年龄呈现年轻化趋势,21岁到30岁年龄段颈椎病患病率为36.61%[19],国内颈椎病就诊患者中30岁以下患者占11.1%[20],武汉市对4681名中小学生流行病学调查发现伴有颈椎病相关症状的有2748例,占58.7%[21],颈椎病患病率在某些职业中甚至高达90%以上[22]。颈椎病的发病率现代生活方式和工作方式的改变而上升较快,呈现出年轻化、普遍化的趋势,颈椎病的防治工作任重道远。

颈椎病的病因现在尚未完全明了,它与年龄、性别、创伤、劳损、颈椎先天畸形及发育异常等多种因素有关。其中年龄和性别在大部分研究颈椎病危险因素的文献中都提及[13,14,23,24],通常在中年为颈椎病高发年龄,60岁以后有自愈倾向,大部分研究提示女性高于男性。王拥军等[25]对煤矿颈椎病患病率普查的基础上采用病例对照研究,证实颈椎病有10项危险因素:工作环境、吸烟史、烟龄和烟量、卧高硬枕、急慢性咽喉部感染史、每天平均低头时间(4小时以上),并首次提出咽喉感染是颈椎病的危险因素。学生等特定人群中看书时间长、键盘位置不良、近视也是颈椎病发生的危险因素[26]。长期低头位的职业人群中如会计、办公室人员、电脑操作者等,由于长期低头造成颈后部肌肉、韧带组织的劳损,以及在屈颈状态下由于椎间盘的内压大大高于正常体位,造成退变加速等原因,颈椎病的发病率明显高于其他人群。长期低头位工作作为颈椎病的好发因素已得到多项流行病学调查证实,引起了越来越多的重视。另外心理因素如抑郁、焦虑也被发现是颈椎病发病的危险因素[27-29]

1.4 颈椎病的治疗

颈椎病的治疗分保守治疗和手术治疗两大类。目前90%-95%的颈椎病患者经非手术治疗可以痊愈或缓解,仅有一小部分患者(主要为脊髓型颈椎病患者)经保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的患者可考虑手术治疗[30],中医药及中西医结合是防治颈椎病的主要方法,表现出广阔的前景。西医主要使用非甾体止痛药物(NSAIDs)、肌松药物、镇痛药、抗抑郁药物、神经营养药、抗痉挛药等[9],局部注射镇痛药物和(或)加皮质激素的方法能很好的缓解疼痛,手术疗法只对极少数经保守治疗无效或反复发作的患者。手术治疗常见的前入路和后侧入路等方式,有报道指出目前尚未能证实手术对颈痛有效[9]。中医药治疗颈椎病方法较多,临床治疗颈椎病的文献报道很多,其中大多数疗效优良,中医药治疗颈椎病包括中医药辩证治疗和中药外治、推拿、牵引、正骨手法、针刺艾灸、针刀、拔罐、药枕颈托等。现代社会颈椎病发病率逐年上升,其发病呈年轻化和普遍化趋势,甚至连中小学生颈椎病发病率急剧上升的背景下,中医“治未病”思想在颈椎病防治中尤显可贵重要[31,32],以及包括针刀在内的疗效较好的中医药疗法在颈椎病的防治中将发挥更大作用,中医药在颈椎病的防治工作中前景广阔。

2 经筋与颈椎病的关系

经筋是经络系统的重要组成部分,对经筋的详细论述见于《灵枢•经筋》篇。颈椎病属于中医“颈肩痛”、“经筋急”、“项强”、“痹症”等疾病范畴,从中医疾病名称就可看出经筋与颈椎病的关系密切。按其循行部位,颈部与手三阳经筋和足三阳经筋的联系最为紧密。《灵枢•经筋》载:“手太阳之筋,起于小指之上,……颈筋急则为筋痿颈肿,寒热在颈者,……治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输,名曰仲夏痹。足太阳之筋,起于足小指上……上挟脊上项;……其病小指支,跟踵痛,……脊反折,项筋急,肩不举……名曰仲春痹也。”《素问•骨空论篇第六十》曰:“失枕者。风在颈项……项筋转侧不得。筋络不顺疼痛。”《证治准绳》曰:“颈项强急之证,多由邪客二阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛。”筋,从“竹”,从“力”,从“月”。显然,筋是指有竹节样外形且能产生运动力量的肌肉组织。故《说文解字》曰:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附着于骨。”经筋包括现代医学中的骨骼肌及由肌肉周围的结缔组织分化形成的腱鞘、韧带、筋膜等附属组织,在颈部走行相当于颈后伸肌群、前屈肌群、韧带及筋膜等组织。

2.1 对颈椎病发病机制的重新认识重视经筋的作用

对颈椎病的发病机制,传统观点认为骨质病变是形成颈椎病的主要因素,强调颈椎间盘变性、骨赘形成、椎体移位、椎间孔缩小等病理改变,治疗上针对骨质病变施行手术,因此有学者将这种传统认识称之为“骨性学说”[33]。近年来,人们发现传统的骨性学说不能解释某些临床现象如:①颈椎病发病的低龄化现象:流行病学调查发现,其中21岁到30岁年龄段颈椎病患病率为36.61%[19]。而这些年轻患者X线、CT等影像学检查都不能提示有颈椎间盘变性及颈椎骨质增生。②颈椎影像学表现与临床症状的不符性。有的患者影像学检查显示颈椎骨质增生或颈椎间盘突出相当严重,但无明显症状;有的患者影像学不显示骨质增生或颈椎间盘突出,但临床症状却相当严重。③颈椎病患者症状的可自行缓解性。有的患者未经任何治疗,只要休息或适当活动,其症状可以在一段时间内减轻甚至消失。如果是颈椎间盘变性、颈椎骨质增生这些病理改变导致了颈椎病,其临床症状不可能自行缓解。④针对颈部肌肉等软组织的治疗措施如针灸、针刀、封闭、拔罐、手法、中医外敷、理疗等治疗颈椎病的有效性同样不能用骨性学说解释。对于骨性学说不能解释的以上临床现象,从经筋(肌肉等软组织)角度则能得到满意的解释。随着近年来颈椎病机理研究的深入,许多学者从传统的以颈椎间盘、椎体及小关节退变为研究重点[34,35],将目光转向颈椎的肌肉等软组织病变的研究。

2.2 经筋在颈椎稳定和活动中的作用

脊柱的平衡由两方面来维护,一为内源性稳定,包括椎体、附件、椎间盘及相连的韧带,为静力平衡;二为外源性稳定,主要为肌肉的调控,为动力平衡[36]。正常情况下人体靠肌肉的收缩和松弛来达到脊柱的静态和动态平衡[37],为了完成人体各种生理活动所需要的姿势和体位平衡及稳定,肌肉随时都处在适应性变位状态中。关节、韧带、椎间盘等结构也支持肌肉动力系统,以平衡和稳定脊柱正常功能的实现。肌肉系统在维持脊柱的稳定中起到了非常重要的作用,研究表明独立的韧带只能承受2kg的负荷,其余承受力的增加主要来自脊柱周围肌肉的协调[38,39]。内源性稳定是脊柱稳定的基础,外源性稳定是脊柱稳定的前提,静力平衡和动力平衡始终处于动态平衡中,任何一方的平衡失调均可影响到脊柱稳定结构的破坏[36]。由于颈椎周围肌肉分布的致密性、交叉性、重叠性,难以对颈部每一块肌肉进行生物力学测试,只能从整体水平进行分析。结合颈椎周围肌肉组织分布、功能特点及与骨骼的依附关系,对颈肌的生物力学可理解为协调颈椎的载荷传递,维持头颈的姿势和三维空间活动,保护颈部的神经、血管和脊髓[40]。生物力学研究发现,生物力学失衡是引起颈椎病及颈源性疾病的重要原因。现代社会生活方式和工作方式的改变使人们屈颈机率大增,非常容易引起肌纤维损伤、肌力减弱,直接导致颈椎动静力平衡破坏而引起或加剧颈椎病变。如郝永强等[41]通过直接切除动物颈背部伸肌群,成功地建立颈椎病模型,证明了颈部肌肉即动力性平衡因素在颈椎病发病机理中意义重大。

2.3 颈椎病可出现经筋病变

近年来大量的研究证实,颈椎病的发生发展与颈椎相关肌肉系统病变密切相关[36],有学者认为颈椎病是由于颈椎相关肌肉发生损伤后痉孪导致颈椎间或颈椎与其相邻组织相对位置发生改变后所引起的综合征[42],并认为颈椎周围肌肉在颈椎病的发展和临床治疗的每一个阶段,每一个环节均发挥着重要的作用[43]。国外类似研究[44-46]也证实颈椎病患者有颈伸肌群劳损,治疗上也鼓励训练和改善颈后伸肌群的功能[47]。研究发现颈椎病患者的颈后伸肌群的生理结构和功能均出现改变,包括横断面影像学(MRI,超声)的改变[45,48]、肌纤维类型发生变化[49],颈伸肌肌力和耐力减弱[50,51]。颈部软组织病变贯穿颈椎发病始终,并且是临床多种并发症的主导性病因,颈椎骨病变可看作是软组织病变的结果,是颈椎病病程中从属于软组织病变的附属表现,有些学者提出颈椎病发病中“颈部肌群退变为前提,颈椎间盘退变为基础,颈椎韧带退变是条件”[52,53]。程少丹等[54]在传统上将颈椎病分为颈椎间盘源性颈椎病、骨源性颈椎病、脊髓变性颈椎病三种专科分型的基础上,提出了“肌源性颈椎病”概念,由此可知经筋肌肉系统在颈椎病发病中的重要作用。

2.4 实验研究证实经筋病变可致颈椎病

《灵枢•经筋》载“手太阳之筋病,小指支,肘内锐骨后廉痛,循背阴入腋下,腋下痛,腋后廉痛,绕肩胛引颈而痛……”,说明颈项部经筋损伤导致颈痛等病症在古代就有认识。现代不少实验研究也证实颈部经筋病变可致颈椎病的发生。程少丹等[55,56]通过特殊的支架使家兔保持低头屈曲位45°,3个月后成功制作了颈椎病动物模型,模型家兔颈肌出现萎缩变性、肌纤维断裂,伴有炎性细胞浸润,表明肌肉慢性损伤导致了颈椎病。武震等[57]使家兔长期处于低头位环境造成椎旁肌损伤,从而引起动力平衡失调,结果造成家兔颈椎X线片出现不同程度的生理曲度改变、椎间隙变窄及关节突骨质增生。颈椎动力性平衡失调后,关节突关节的应力重新分布,关节囊受到牵拉,早期松弛,过后增生肥厚,呈玻璃样改变,关节的钙化软骨层增厚,移行层不完整,辐射层细胞排列紊乱,软骨下骨增生并突入钙化软骨层及软骨下骨成骨细胞活跃等改变[58,59]。研究显示家兔处于长期低头位环境可造成椎间盘纤维环出现裂隙,与软骨终板部分脱离,髓核皱缩,有后突趋势,终板关节软骨钙化层增厚,生长软骨细胞变性、坏死,细胞数目明显减少,结构明显破坏[60],纤维环区和软骨区的凋亡细胞和凋亡指数有显著差异[61]。切除大鼠颈背部肌群后,可见胶原酶活性、丝氨酸酶活性明显增高,椎间盘中蛋白多糖的含量明显减少[62]

2.5 “从筋论治”是颈椎病的主要治疗方法

综上所述,经筋与颈椎病关系的实质主要为肌肉与骨骼关节病变的关系。骨骼关节疾病与肌肉关系的研究已引起国内外学者的重视,曹月龙等[63]对肌肉因素对骨关节炎的发病及治疗情况的综述中总结肌肉软弱、肌力下降及肌肉功能状态改变与骨关节炎发病机制、临床表现、治疗方法都有密切关系,提示肌肉是骨关节炎治疗的有效靶标之一,从调控肌肉因素的角度来研究骨关节炎病理机制及研发治疗药物都有重要意义。

经筋病候主要为“其病当所过者肢痛及转筋”,“经筋之病,寒则反折筋急,热则弛纵不收,阴痿不用,阳急则反折,阴急则俯不伸”,经筋为病临床表现为经筋循行所过之处的筋肉疼痛或运动障碍,如驰纵、挛急、掣痛、转筋、口僻及肩不举、膝不可屈伸等。经筋没有表里流注关系,却有交合联系。经筋的结、聚、交、合是经筋之间的重要联系方式,也是经筋病变好发部位。经筋的结聚、“会于节”的地方是颈椎病经筋容易发生病变的地方,也是痛点主要出现的地方。薛立功[64]认为经筋病病灶点即“筋结”点是肌肉的起止点和韧带在骨骼的附着点,还有神经纤维管、骨性纤维管、滑液囊、腱鞘等部位。何生华[65]认为颈椎病的压痛点多位于颈椎2、3、4横突,冈上肌、斜方肌上部、肩胛提肌、冈下肌及菱形肌等部位,关节突,棘突处。杨晓倩[66]对颈椎病压痛点分布规律的研究发现颈椎病压痛点多位于关节周围、多位于肌肉的起止点、骨边、肌肉与肌肉或肌腱之间,压痛点多分布于手足三阳经筋上,并与经筋的“交合结聚”密切相关,颈椎横突、棘突和各肌肉的起止点都是出现频率高的压痛点。

在治疗上,《灵枢•经筋》提出“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”的经筋治疗原则广泛应用于经筋病的治疗,如针灸的经筋刺法[67,68],推拿的理筋手法[69,70]。针刀治疗也主要针对经筋,通过对病变的经筋进行切割和剥离达到调筋理筋的作用,恢复经筋的功能状态。治疗点的选取原则为“以痛为输”和“以筋结为输”,“解结”和理筋是治疗经筋病的关键,而“筋部无阴无阳,无左无右”,治疗上与经脉病的病位不同,故经筋病的治疗原则是“针至病所”,即用“解结”法直接松解筋结,以治疗骨疥深邪远痹,而不同于传统针灸的“气至病所”。

3 小结

颈椎病是临床常见病多发病,其发病率逐年上升,呈现出普遍化、年轻化趋势,对颈椎病的研究有重大现实意义。经筋在颈椎病的发病中意义重大,贯穿颈椎病发病始终,颈椎病的现代认识已开始重视经筋的作用,由传统认识的“重视骨性改变”转向“筋骨改变并重”。针刀疗法作为颈椎病的常用治疗方法,其松解对象是肌肉软组织即经筋,故以针刀治疗对肌肉的影响为切入点探讨针刀治疗颈椎病以及经筋病的疗效机制是一个值得深入研究的课题。


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发表于:2012-10-27 22:08

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