娄广亮_好大夫在线

娄广亮

主治医师 讲师

河南大学淮河医院 中西医结合风湿科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.1

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 98

左箭头 返回医生主页 门诊信息 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
娄广亮

娄广亮

主治医师 讲师
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

学术前沿

强直性脊柱炎的疗效评价

发表者:娄广亮 2652人已读

强直性脊柱炎(AS) 是常见的风湿病,是青壮年男性致残的
主要原因。近十余年来,风湿病的治疗学有了较大的进步。但
发展仍很不平衡,在三个常见的、自身免疫介导的风湿病,系统
性红斑狼疮(SLE) 、类风湿关节炎(RA) 和AS 中,SLE 进展较快,河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮
而AS 较慢。AS 缺乏较客观的疗效评价标准,致使AS 治疗学
的临床研究相对滞后,可能是其中的原因之一。SLE 的疗效评
价比较客观,如死亡、终末期肾病、肾脏慢性损害指数等。我们
可以肯定地说,环磷酰胺能阻止和延缓SLE 肾炎肾脏病变的进
展,因为有随机临床试验的支持。由于RA 和AS 的疗效评价相
对不客观,而影响到其治疗学的研究。从1988 年美国FDA 批
准甲氨蝶呤(MTX) 治疗RA 至今已经13 年,以MTX为基础的联
合化疗可以控制RA 的活动度,但能否阻止RA 关节的慢性损
害,防止致残仍有争议。尽管不少学者对此持肯定的观点,但
是缺乏长周期的随机临床试验。AS 的疗效评价更逊于RA ,评
价脊椎的炎症比评价外周关节的炎症更困难,更不用说远期疗
效,抗炎疗效的评价在AS 都比RA 困难。因此,尽管许多医生
在用MTX和柳氮磺吡啶(SASP) 治疗AS ,但也有学者在呼吁AS
只需用非甾体抗炎药(NSAID) ,不要用MTX和SASP。
1  国际的强直性脊柱炎评价工作组
  多年来,不少学者在努力研究AS 临床疗效的评价标准,其
中包括AS 疾病活动性积分(AS disease activity score , AS2DAS) 、
巴氏AS 计量指数(Bath AS metrology index , BASMI) 、巴氏AS 病
人总体积分(Bath AS patient global score , BAS2G) 、巴氏AS 功能
指数(Bath AS functional index , BASFI) 、巴氏AS 放射学指数(Bath
AS radiology index , BASRI) 、巴氏AS 疾病活动性指数(Bath AS
disease activity index , BASDAI) 等。虽然这些疾病的评价标准对
疗效的评价有一定的意义,但各有侧重。
1995 年成立了一个国际的AS 评价( assessment in AS ,
ASAS) 工作组,旨在筛选、提出和验证各个评价标准中的各个条
款,以建立一个全面的国际统一的AS 评价标准,目前这项工作
正在进行中,并已获得国际抗风湿联盟( ILAR) 的认可,将可能
被命名为“ILAR/ ASAS 积分”。
AS是一个慢性病,治疗是多方面的。因此, ILAR/ ASAS 的
工作初步提出了从四个方面进行评价:物理治疗(physical thera2
py) 、症状缓解抗风湿药( symptom modifying antirheumatic durgs ,
SMARD) 、疾病控制抗风湿治疗( disease contrilling antirheumatic
therapy , DCART) 和日常的临床记录(clincal record keeping) 。这
四个方面评价初步从下列10 个因子进行: (1) 物理功能(physi2
cal function) ; (2) 疼痛(pain) ; (3) 脊柱活动度(spinal mobility) ; (4)
脊柱僵硬(spinal stiffness) ; (5) 病人总体评价(patient global assess2
ment) ; (6) 外周关节和骨附着点(peripheral joints and enthesis) ;
(7) 急性时相反应物(acute phase reactants) ; (8) 脊柱照片( spinal
radiographs) ; (9) 髋关节照片(hip radiographs) ; (10) 疲劳(fatigue) 。
其中物理治疗和症状缓解抗风湿药的治疗评价主要依据第(1)
至第(5) 条;疾病控制抗风湿药的评价需要第(1) 至第(10) 条全
部;日常的临床记录需要第(1) 至第(7) 条。
  作者单位:510080  广州市,中山大学附属第一医院风湿免疫科
2  确定4 个层面评价AS 疗效
  作为一种慢性病,AS 需要有长期和短期的疗效评价。一
年或以上为长期,一年以内为短期。ASAS 工作组最早提出,需
要从七个层面来评价AS 的疗效,包括疾病控制抗风湿药的长
期疗效,症状缓解抗风湿药的长期与短期疗效。
后来ASAS 工作组经过研究,认为只需从四个层面来评价
AS 的疗效,即物理治疗、症状缓解抗风湿药、疾病控制抗风湿
治疗和日常的临床记录。其定义是: (1) 疾病控制抗风湿治疗
必须能够从两方面改变AS 的病程,通过减轻炎症反应而改善
和维持关节功能;防止或明显地降低关节结构进行性损害的发
生率,这些改变至少必须保持1 年。(2) 症状缓解抗风湿药必
须能够改善AS 的症状和炎症反应所致的临床特征。(3) 日常
临床记录的目的是促进保持统一的临床记录,以增强由临床记
录所做的研究的强度。(4) 对物理治疗的评价未作具体的规
定。
1997 年,ASAS 工作组研究的第一步是从文献中寻找出110
个可能与AS 疗效评价有关的变量。根据上述定义,由36 名参
加的专家进行初选,有51 个变量入选。再将参与研究的专家
分为4 个讨论组,以讨论组为单位,进行投票。结果,疾病控制
抗风湿药的评价方面,物理功能、疼痛、脊柱活动度和外周关节
与骨附着点分别得4 分,脊柱的放射学改变和病人的综合评价
分别得3 分,髋关节放射学改变、脊柱僵硬、疲劳和急性期反应
物分别得2 分,医生的综合评价、社会经济结果、生命质量、药
物安全性和骨骼外表现分别得1 分。症状缓解抗风湿药的评
价方面,疼痛、物理功能、脊柱僵硬和脊柱活动度分别得4 分,
病人的综合评价为3 分,外周关节与骨附着点和医生的综合评
价分别得1 分。
因此,该次讨论会的结果认为,对疾病控制抗风湿药的评
价有6 项必须包括的内容:物理功能、疼痛、脊柱活动度、外周
关节与骨附着点、脊柱的放射学改变和病人的综合评价;还有4
项有待进一步确定的内容:髋关节放射学改变、脊柱僵硬、疲劳
和急性时相反应物。1999 年,ASAS 工作组的文献已将后面4
项正式纳入疾病控制抗风湿药的评价内容。症状缓解抗风湿
药的评价,则纳入了4 分和3 分的内容,即疼痛、物理功能、脊
柱僵硬、脊柱活动度和病人的综合评价。
3  10 个疗效评价的因子
根据上述研究所确定的10 个因子,近几年来ASAS 工作的
专家门在着手于如何具体地评价各个因子的方法。目前初步
确定的评价方法是: (1) 物理功能,经过比较多个评价方法,初
步确定采用巴氏AS 功能指数或Dougados 功能指数,两种方法
均可选择; (2) 疼痛,采用100 mm目测标尺(VAS) 估计近1 周由
于AS 所致的夜间疼痛和由于AS 所致的疼痛(不论昼夜) ; (3)
脊柱活动度,包括胸廓活动度、Schober 试验和枕—墙距; (4) 脊
柱僵硬:最近1 周脊柱的晨僵时间; (5) 病人总体评价,最近1 周
100 mm VAS估计; (6) 外周关节和骨附着点,从44 个外周关节
中计算肿胀关节数,骨附着点的评价尚未找到合适的方法; (7)
急性时相反应物,虽然临床常用的急性时相反应物包括血沉和
C 反应蛋白,经ASAS 工作组的讨论,认为血沉在临床上比C 反
应蛋白应用更广,所以最后只确定血沉代表急性时相反应物;
(8) 脊柱放射学改变,需要前后位和侧位的腰椎、侧位的颈椎和
骨盆片,评价方法是采用巴氏AS 放射学指数,还是Stoke 的AS
脊柱积分尚未确定; (9) 髋关节照片,骨盆片可以包括髋关节,
但是髋关节的评分方法还有待进一步确定; (10) 疲劳,目前还
未确定哪个方法来确定对疲劳的评价。
综上所述,国际上制定评价AS 的疗效标准的工作已经完
成了大部分的工作,相信在不久的将来,AS 疗效的评价会有一
个统一的国际标准。
疗效评价:疗效评价参数包括:临床症状和体征的评估: BASDAI、脊柱痛VAS、患者总体评价(PGA)VAS、夜间痛VAS、脊柱炎性反应(BASDAI中晨僵的2个参数的平均值)、肌腱端指数(EI )、总体肿胀关节指数;AS患者躯体功能:BathAS功能指数(BASFI);骨骼和肌肉系统活动度评估: BathAS测量指数(BASMI),扩胸度;生活质量评价:SF-36问卷调查。实验室炎性指标: ESR、C反应蛋白(CRP)。在第0、2、6、10、24周5个时间点对以下6个临床指标(BASDAI、脊柱痛VAS、PGA、夜间痛、脊柱炎症、BASFI)进行评估并检测ESR和CRP;其他指标如BASMI、EI、整体关节肿胀指数、扩胸度和SF-36问卷调查在0周和10、16周进行评估。主要疗效指标:达到AS疗效评价标准20反应(ASAS 20)的患者比例,定义为: ①与基线值相比下列4个指标至少有3个改善达到20%,并且绝对分值至少有1分的进步;4个指标包括:PGA、脊柱痛、BASFI、脊柱炎症。②上述4个指标中没能达到20%改善的1项,与基线相比无恶化。次要疗效指标包括:①达到AS临床显效标准的患者比例;②不同时间点上述其他疗效参数的变化。AS临床显效标准定义为上述4个指标的绝对分值都在2分以下,达到BASDAI改善大于20%、50%、70%的患者的比例



问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2011-04-08 22:39

患者评价
  • 默认头像
    游** 2013-02-22

    很有用,谢谢!

娄广亮大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询娄广亮大夫

娄广亮医生暂时不接受网络咨询

娄广亮的咨询范围: 中西医结合治疗疑难性风湿病