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医学科普

AS患者什么时候开始用抗TNF?

发表者:娄广亮 996人已读

TNF拮抗剂治疗AS的患者,大约有50%有效率,那么什么时候开始使用抗TNF治疗呢

目前很多新的临床试验关注于AS的早期治疗,结果提示TNF拮抗剂对早期、年轻的、无中轴影像学改变的脊柱关节炎患者的疗效比已明确诊断AS的患者更好。甚至一些数据显示,如果早期治疗,可以达到停药目的。MRI观察到炎症的活动度可以在TNF拮抗剂治疗期间降低。有假说认为早期抗炎治疗是预防脊柱强直的最好方法,这需要研究证实。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮
总结:如果AS患者和无影像学改变的中轴脊柱关节病患者能早期应用抗TNF治疗,可以达到更好的临床疗效。但更早期治疗能否影响预后,还需要进一步研究。
TNF拮抗剂在病程短的患者中是否更有效?
AS病人用TNF拮抗剂治疗的临床试验显示:约50%的病人可以在最初的BASDAI评分中改善50%,能较好预测临床疗效的指标包括短病程和高CRP水平。在病程短于10年的病人中有73%达到BASDAI 50标准,而病程大于20年的只有31%。同样,低龄也是预测临床疗效的因素之一,这一点在infliximab的一项临床试验中有相同结果:BASDAI 50改善率在病程短于5年的达80%而在病程超过10年的只有30%。
如果早期开始抗TNF治疗,以后可以停用吗?
考虑到TNF拮抗剂潜在的副作用及经济问题,是否在临床疗效达到较好的改善后,可以中断治疗呢?在infliximab的一项临床试验中,对AS的连续治疗3年后(每6w一次)停药,有1个病人在17.5周后症状复发而重新用药,在48周的观察期内病情处于持续缓解状态。同样,在一项etanercept与安慰剂的对照试验中,所有停药病人在证实复发后都需要再治疗。在一项adalimumab治疗无影像学改变的中轴脊柱关节病患者52周的试验中(达到临床疗效好的病人,如果在随后76周观察期内出现复发,可再治疗),最初入选46位患者,有23个达到了很好的临床疗效,其中有13%的病人停用药物后仍病情缓解,但大多数病人(19/23, 87%)还是经历了复发,在重新治疗后缓解。
在一项病程平均15个月的中轴关节病的病人临床试验中,infliximab治疗12w后停用:在随访中发现安慰剂组有89.5%(17/19)的病人病情活动,而infliximab组为60%(12/20)(P = 0.035),复发的中位时间在安慰剂组是0w,infliximab组为16w,在随访的40w内,infliximab组大多数病人(40%)在停药后仍然有很好的临床改善。这些数据提示:如果病人能早期使用TNF拮抗剂,更有机会使病情缓解并停药。但是否在疾病更早期使用TNF治疗可达到更高缓解率还需要进一步研究。
早期治疗可以阻止或预防影像学进展吗?
RA主要以破坏骨与软骨的结构为主,TNF拮抗剂的治疗不仅能改善临床症状还可以阻止影像学的进展。但与RA不同,AS的组织破坏和炎症间的关系尚不清楚,AS的结构破坏不仅是骨量丢失和骨侵蚀,还包括韧带骨赘的形成及其导致的关节强直。
多项AS试验显示TNF拮抗剂的治疗可以明显减轻MRI上显示的脊柱和骶髂关节的炎症,但2年的治疗并不能阻止放射学进展特别是新骨形成。
推测炎症发生于强直之前,AS结构破坏有2个步骤:炎症首先导致骨缺损性质的侵蚀性结构破坏,骨缺损被纤维性修复组织充填;修复组织骨化,使得炎症易于消失。
与基线MRI上无脊柱炎性病变的患者相比,有活动性炎症病变的患者在2年后出现更多的韧带骨赘。在另一个研究中,Maksymowych 等对用TNF拮抗剂治疗2年以上的,在MRI和放射学上显示脊柱有活动性炎症存在的病人进行研究,发现韧带骨赘主要在既往炎症病变部位形成,特别是在脊椎角。这些研究支持炎症与新骨形成间存在关系。
脊柱炎症随时间推移而发展。在infliximab治疗AS的病人中MRI的基线评估,大多数(80%)病人有脊柱的炎症病变。类似的,在adalimumab治疗活动期中轴脊柱关节病,病程约8年的病人中,基线评估也发现有80%的病人有炎症存在。但在infliximab研究中,病程较短的病人只有22.5%有炎症的存在。有意义的是在infliximab组中MRI上没有新发炎症,也说明早期治疗是预防强直的最好方法。
 
结论
如果AS患者更早的开始TNF拮抗剂治疗,可以达到的更好的临床疗效。同样,未有影像学破坏的中轴脊柱关节病可有更好的临床疗效。有数据显示,早期用TNF–拮抗剂治疗可使一部分患者停药缓解,而更早期治疗可预防关节强直。但这两点还需以后的研究证实。
 
Haibel H, Sieper J. How Early should Ankylosing Spondylitis be Treated with a Tumor Necrosis Factor-blocker? Curr Opin Rheumatol.2010;22(4):388-392.

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发表于:2011-11-01 16:57

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