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经尿道等离子体前列腺剜除术(PKEP术)结合中医药治疗BPH的临床研究进展

发表者:罗慧旗 9149人已读

摘要:经尿道等离子体前列腺剜除术(PKEP术)是使用双极等离子体切除系统,并以单极的TURP相似的手术方式进行经尿道的前列腺剜除术,采取生理盐水为冲洗液,术中出血少,电切综合症发生较少。卜强【1】报道等离子体经尿道前列腺剜除术( PKEP)治疗BPH安全、有效、并发症少,是一种值得推广的方法。本文主要从以下几方面对国内外关于经尿道等离子体前列腺剜除术(PKEP术)结合中医药治疗BPH的临床研究进展的相关文献进行综述。韶关市粤北人民医院男科罗慧旗

关键词:PKEP术;中医药;BPH

一、良性前列腺增生的基础研究

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[2]。主要表现为下尿路症状(LUTS)以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)。流行病学调查报告显示BPH 的发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后[3],到60岁时大于50%,80岁时高达83[4],其排尿困难等下尿路症状也随之加重。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中--重度BPH相关症状[5]。BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件,但BPH发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。同时BPH雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等相关[2]。BPH病理显示所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[2],增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”,两者有明显分界,成为经尿道前列腺剜除术解剖学基础。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体,尤其是α1受体[5-7],激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。

二、良性前列腺增生的临床研究及非手术治疗

Olmsted County[8]、PLESS[9]及MTOPS研究[10]支持BPH具有临床进展性,其中年龄、血清PSA、前列腺体积(PV)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PRV)I-PSS评分等因素与BPH临床进展性相关[8-14]。研究表明,需要手术的机率随着年龄的增加 [8,10,13,15]、血清PSA升高、前列腺体积的增大而升高。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[17]。储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[16]。BPH目前国内外的非手术治疗包括:①观察等待(轻度下尿路症状即I-PSS评分≤7的患者,以及中度以上症状即I-PSS评分≥8同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。);②药物治疗(药物主要包括α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、中药和植物制剂,短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防并发症的发生,保持患者较高的生活质量。)石胜利[18]用补气益肾活血法和中药(黄芪、党参、肉苁蓉、淮牛膝、肉桂、丹参、桃仁、红花等)治疗中老年前列腺增生50 例。结果: 总有效率92%。

三、良性前列腺增生的外科手术治疗

BPH是一种进展性疾病,重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗[19,20],尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,可以考虑外科治疗。随着社会老龄化,BPH患者的发病率逐年增加,选择外科治疗的病例也逐年增加,Olmsted County[8]研究表明≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年。BPH的外科治疗有:经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP、经尿道前列腺电气化术(TUVP)和经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)以及开放性前列腺摘除术,上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。但目前TURP仍是BPH治疗的金标准 [19,20],主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征,TUR-syndrome)发生率约2%,危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[19 20]。TURP手术时间延长,经尿道电切综合征的发生风险明显增加,需要输血的概率约2%5%。术后各种并发症的发生率[19,20-24]:尿失禁约1%2.2%,逆行射精约65%70%,膀胱颈挛缩约4%。尿道狭窄3.8%常见激光治疗包括:经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等,其疗效肯定。其中经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLRP):HoLRP可使前列腺组织的精确和有效的切除[25],HoLRP术后留置导尿管时间短。术后排尿困难是最常见的并发症,发生率约为10,75%80%的患者出现逆行射精,没有术后勃起功能障碍的报道。杜传军等[26]报道前列腺钬激光剜出术与电切术相比较,前者在术中冲洗液吸收量、出血量、前列腺切除重量、手术时间、导尿管留置时间、术后住院天数等优于后者,而术后3个月两者在Qmax,PVR,IPSS,QOL比较差异无显著性意义,提出前列腺钬激光剜出术更适于合并较严重心肺功能不全或肾功能不全的高危高龄患者。陈军等[27]报道随着前列腺的不断增生,HoLEP相应延长手术时间明显短于经尿道前列腺电气化术(TUVP),且对于增生较大的前列腺,HoLEP手术时间短于TUVP,且术中出血量少,冲洗液吸收少等优点。汪东亚等[28]报道HoLEP术对性功能的影响与TURP和SPP相似。申海燕等[29]报道经尿道等离子双极前列腺电汽化剜除术(TUBVP)与经尿道前列腺电切术相比,可减少手术时间,更大程度地减轻前列腺增生症状,提高患者术后的生活质量。熊林等[30]也报道TUBVP,较以前的电切比,可以在不减慢前列腺电切速度的同时避免经尿道电切综合征的出现,减少术中出血及复发的可能性。周锋等[31]报道TUPKEP可显著改善良性前列腺增生患者的膀胱流出道梗阻。经尿道等离子体前列腺剜除术(PKEP术)是使用双极等离子体切除系统,并以单极的TURP相似的手术方式进行经尿道的前列腺剜除术,采取生理盐水为冲洗液,术中出血少,电切综合症发生较少。卜强【32】报道等离子体经尿道前列腺剜除术( PKEP)治疗BPH安全、有效、并发症少,是一种值得推广的方法。卞军等[32]经尿道前列腺等离子腔内剜除术(PKEP术)与经尿道前列腺等离子切除术(PKRP)相比,近期手术疗效相似,安全性无显著差异。PKEP组组织标本获得率较PKRP组高,可增加前列腺偶发癌的检出率;前列腺切除率亦高于PKRP组,有利于减少术后BPH复发。刘春晓[33,34]更证实经尿道前列腺剜除切割法(TUERP)确实能贴着外科包膜面如开放手术般剜除增生腺体,弥补了经尿道前列腺电切术(TURP)切割慢、需反复止血、难以切到外科包膜面等不足,巩固了TURP治疗BPH的“金标准”地位,具有安全、并发症少、近期疗效确切等优点。

目前国内外学者对经尿道前列腺切除等各种手术方式的优缺点及术后患者最大尿流量、I-PSS症状、性功能、膀胱出口梗阻、生活质量等进行了大量的对比报道,普遍认为前列腺剜除术比前列腺切除术无论在术中还是在术后都更加优越,相信经尿道前列腺剜除术在临床上的应用将越来越普遍。

四、目前中医药在良性前列腺增生症围手术期的应用。

目前国内外对BPH手术结合中医药治疗的临床疗效及术后生活质量的研究报道较少。

    中医学把“BPH”归属于“癃闭”、“小便失禁”、“遗溺”、“小便不通”、“小便闭结”等证的范畴。《素问•灵兰秘典论》曰:“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣。”储存于膀胱中的津液有赖于膀胱的气化作用, 外而为汗液, 下而为尿液。尿液的顺利排出与膀胱的气化功能息息相关,膀胱的气化还离不开肾的气化,《灵枢•本输》曰:“肾合膀胱”, 肾主宰着人体水液代谢, 水液经肾的蒸腾气化, 化为津液及汗液、尿液。人至中年以后, 肾中精气逐渐衰少,故《素问•上古天真论》说:“丈夫八岁, 肾气实, 发长齿更。⋯⋯七八, 肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极。八八, 则齿发去。”,中老年人肾气日衰,肾为一身元气之根,阴阳之本, 肾中精气逐渐衰少, 气损及阳, 肾阳衰微, 命火不足,气化不及,膀胱气化不能则清气不升,浊阴难降,日久影响气血运行,导致败精、湿热、瘀血内停,压迫尿道,尿液不能正常排出而致癃闭。故病之本为肾气虚弱,病之标为瘀滞内阻,临床表现为虚实夹杂。陈铭等[ 35] 用益肾补气通瘀法治疗63例BPH患者,认为益肾补气通瘀法治疗良性前列腺增生不仅可明显改善患者的症状,而且大大改善患者下尿路梗阻情况。BPH术后,患者气血更虚,以益气补肾、活血止血为主,有利于患者身体的恢复,并能起到扶正祛邪,抗菌消炎、化瘀止血,促进恢复之功效。李大文等[36] 报道200例经尿道双极等离子体汽化电切术(PKRP)结合中药治疗高龄高危前列腺增生症患者,术后第一、二、三月中药组患者在Qmax、QOL、I-PPS改善明显优于非中药组;沈国兵、蒋袁磊等【37--39报道经尿道电切术后,中药前列腺汤剂可促进创面愈合,缩短血尿阴转时间,提高病人的生活质量。

经我们文献检索,发现中医药结合经尿道前列腺等离子腔内剜除术(PKEP术)治疗BPH的临床几乎是空白,随着经尿道前列腺剜除术的普及,中医药对PKEP术围手术期的干预性治疗是否能改善患者的临床症状和生活质量有待进一步的研究。

小结:

综上所述,随着社会的老龄化,良性前列腺增生症的发病率越来越高,虽然目前治疗水平大大提高,但如果药物不能解除由BPH引起的生活质量降低问题,那么手术往往是患者的最后选择。手术是一种创伤性治疗,并发症不可避免。如何提高老年人BPH术后的生活质量成为目前摆在泌尿外科医师面前的一道难题。中医药可以减少手术带来的不利影响,还可以提高BPH患者术后的生活质量。笔者认为从临床实际出发采用持中西结合的方针,标本兼治,长期治疗和短期效果相结合,才能提高病人对治疗的信心,缩短治疗周期,就能达到最佳效果。

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发表于:2011-10-21 23:21

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