鼻窦炎患者如何选择药物治疗与手术治疗？

（参考文献：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组。慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)。中华耳鼻喉头颈外科杂志。2009，44（1）：6-7）

一、2008年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在南昌制定了《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，将急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的界定时间为12周，指出：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，在发作间隙期症状没有完全缓解、甚至加重。

二、为指导临床进行疾病研究和预后评估，将慢性鼻窦炎分为两大类：

1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）

2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）

三、如何进行鼻窦炎诊断：

1、根据患者临床症状

1）主要症状：鼻塞、粘性、脓性鼻涕。

2）次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

2、诊断鼻窦炎需要进行哪一类的必要检查：

1）鼻腔检查：

2）影象学检查：CT扫描

3、病情严重度判定：以鼻窦炎对患者生活质量的影响为判定依据。

四、鼻窦炎药物治疗：目前国内外研究一致认为：多数鼻窦炎、特别是儿童、青少年的鼻窦炎，经过系统规范的药物治疗，均可取得良好效果。

1、抗炎药物

1）糖皮质激素：

A. 鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；强调无论是否伴有鼻息肉、无论是单纯药物治疗或药物+手术治疗、无论术前或术后治疗，鼻内局部糖皮质激素均为慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物。

B. 全身糖皮质激素：可以口服强的松（或强的松龙），推荐剂量为0.5mg/(Kg.d)，早晨空腹顿服，每日1次，疗程5-10天，最长14天。强调必须在医生指导下服用，一般只适用于严重、复发性鼻息肉，并且要注意药物的禁忌证和副作用。
不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

2）大环内酯类（14元环）药物（如克拉霉素、罗红霉素）：

主要作用是抗炎，而不是抗菌。

推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期（疗程不少于12周）口服

目前认为：慢性鼻-鼻窦炎是一种炎症性疾病，主要病因不是感染，所以首选抗炎治疗，由于主要炎性因子和介质为IL-1、4、5、6、8以及GM-CSF、TNF-a、ECP等，至今没有一种药物能够很好地覆盖这些活性物质，因此推荐使用“双途径抗炎治疗”，使用局部糖皮质激素，主要作用于嗜酸性粒细胞，同时使用14元环大环内酯类药物，主要作用于中性粒细胞，以期达到良好的抗炎作用。

2、抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。

不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。

3、减充血剂（麻黄素、羟甲唑啉）：不推荐长期使用，仅在严重影响患者生活质量时（例如：急性发作期，引起严重鼻塞、头痛时），可短期（<7天）使用；

4、黏液促排剂：如吉诺通，可稀释粘稠的鼻腔鼻窦分泌物，促进鼻腔黏膜纤毛运动功能，提高生活质量，提高局部糖皮质激素的疗效；

5、全身抗组胺药：口服开瑞坦、恩理思；

6、中药：

7、鼻腔冲洗：生理盐水或高渗盐水（2%-3%）鼻腔冲洗：

五、手术治疗：仅对慢性鼻-鼻窦炎，有以下情况之一者，可手术治疗：

1、手术适应症：

1）CT显示：存在明显解剖学异常，影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流；

2）CT显示：存在鼻息肉，影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流；

3）经上述系统规范药物治疗，症状改善不满意；

4）鼻窦炎导致颅、眶等并发症。

2、手术后应进行哪些治疗？

1）手术后需定期随访：进行鼻内镜术腔清理，持续3— 6个月。

鼻息肉患者（特别是儿童、青少年患者、或进行过多次手术治疗的鼻息肉患者）

手术后建议3年内均应进行随访观察，。

2）手术后药物治疗：强调抗炎用药的时间不少于12周，包括：

鼻腔冲洗（2%-3%盐水）、

鼻用激素（如内舒拿、辅舒良、雷诺考特等）喷鼻、

口服黏液促排剂（如吉诺通）、

14元环大环内酯类抗炎药物（如克拉霉素诺邦、锋锐）

严重、复发性鼻息肉患者，可在医生指导下，口服强的松。

六、评估时机

1．药物治疗：近期疗效评估时间为3个月，远期疗效评估时间为1年。

2．手术治疗：近期疗效评估时间为1年；远期疗效评估时间为3年。

3．若患者近期患有急性上呼吸道感染：建议评估时间推迟至症状完全消失2周以后进行。