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背部手术治疗失败综合症

发表者:李爱峰 2326人已读

中国医学科学院整形外科医院麻醉科(100041)莒南县人民医院疼痛科李爱峰

薛富善 李成文 

一、定义

背部手术治疗失败综合症(Failed back surgery syndrome,FBSS)特指在1次或多次腰、骶椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。虽然它更为准确地描述了在非特异性治疗后出现的持续性背痛,但背部手术治疗失败综合症通常代表同一类疾病。术语“背部治疗失败”通常包括2层含义,即意味着背部功能障碍以及与之相对应的治疗或手术失败。

二、流行病学

象其他具有医源性因素的疾病一样,FBSS在腰骶椎手术中也有相应的发生率。在美国,每年的脊柱手术在300 000例以上,而其中约10%~40%的腰椎手术病例会发生FBSS。相应地,手术病例的25%以及人口总数的80%在其一生中会发生腰部疼痛,这些数字产生的影响值得关注。

最早有关FBSS的报道仅出现于最初的腰椎间盘疾病手术治疗1年之后。新的有创治疗方法的涌现,例如经皮椎间盘切除术以及髓核化学溶解术,尽管减少了一些并发症的发生率并进一步放宽了治疗指征,但这样以来也会增加新的治疗失败类型。我们应当谨记Finneson的格言“无论疼痛是多么严重或棘手,手术治疗往往会搞得更糟”。

三、病因

(一)患者的选择

选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术是导致FBSS的最常原因。在对FBSS患者的回顾性调查中发现在最初实施手术治疗的患者当中符合标准手术适应征的还不到一半。出于对不当手术会导致神经外科性并发症的恐惧,患者会不停地光顾“医生商店”,直至找到满意的外科大夫为止。因此,正是这些患者和医师双方的不正确做法才导致了FBSS。包括椎间盘突出在内的低背部及坐骨区疼痛,其自然史在多数情况下都预后良好,所以当手术适应征不是很明确时,通常应推迟手术并采取保守治疗或留出更充裕的时间来拟订从长期疗效上看对机体影响最小的治疗方案。

(二)神经损伤

FBSS的第二常见原因是由于不可逆神经损伤导致的持续性疼痛,此种情况也可发生在虽然符合手术适应征且手术成功的患者身上。术前应向患者阐明手术的主要目的是防止病情的进一步恶化而不是逆转现有的损伤。对于需手术治疗(预期无法自愈)的患者,期望术后彻底无痛并将功能完全恢复到病前状态是不切合实际的。医患之间应就术后疼痛缓解的程度问题深入沟通。如果用现实的眼光看待预后问题,那么患者术后疼痛的部分缓解相较FBSS而言应被视为相当满意的结果。

持续性神经损伤被分为2种类型,这2种类型既可单发亦可并发。第一种类型会极大地影响脊神经背根,这就包括直接损伤或神经元坏死(例如由于神经根被突出的椎间盘压破),损伤的首要危险因素包括严重病变、病变更加靠近神经元胞体、以及更长的病变持续时间。我们已经注意到急性椎间盘突出发作后减压术延误6个月以上的病例更易于发生术后疼痛。患者的一般情况,包括年龄、并发的神经病变以及其他医学因素,均可影响减压术后的神经功能恢复。总之,在几类神经元损伤发生后,初级传入神经元的严重缺失已被证明是产生慢性神经性疼痛的1个危险因素(17,18)

相反,第二种类型的慢性神经损伤可在术后不断改善。其包括位于中枢神经系统的高级感觉神经元中的跨突触改变。长久以来为我们所知的是反复刺激伤害感受性神经末梢会导致局部感觉和痛觉过敏,但最新的研究结果表明亦可影响脊髓和脑细胞。有关神经的连接性和组成发生慢性改变的研究已经在可靠的神经性疼痛的动物模型中取得进展,然而还未在人类神经性疼痛患者的中枢神经系统组织中得到证实。有关损伤后反应的描述,包括可逆与不可逆生理改变,例如中枢致敏作用、复合药理改变、以及明显的脑和脊髓的解剖学改变(在伤害性感受传导通路的胶样物质中会长出非伤害感受性机械感觉神经元)。

非常重要的一点是术后应向患者解释,由于其肌肉、骨骼需数月才能恢复,所以损伤的神经组织也需数月或数年才能恢复正常。我们也可期待疼痛在术后的部分缓解会增进患者的心理社会机能,即提高患者对于剩余疼痛的耐受性(也许是降低了抗痛觉过敏的效应)。有时1种积极的药物治疗方案足以扭转FBSS患者陷入低谷,从而提高患者的生活质量。相比二次手术,抗抑郁治疗与疼痛的药物治疗更可能成为康复计划的治疗关键。

(三)手术技术成功

造成FBSS的1个不常见原因是不适当的手术。例子包括坚持对未被认定的侧隐窝狭窄或椎间盘侧突进行手术。手术中可能遗留了1个游离的坏死椎间盘碎片。对此脊髓X线造影以及术后核磁共振成像(MRI)均可做出诊断。

另外,融合术后发生的脊柱不稳定通常是由于融合失败造成的。虽然器械操作(带蒂螺栓,钢板,介体笼)会减少此类技术问题的发生,但临床效益却更不明朗。吸烟是导致骨质难以愈合的1个主要危险因素。除非戒烟,否则骨质融合将延迟。在少数情况下,虽然从表面上看前面或后面的棘突均成功融合,但却仍会发生某种活动,此时有必要再次进行融合术。

(四)神经或脊柱的新损害

另一类FBSS包括由首次手术引发的病理过程导致的疼痛综合症。众所周知,脊椎手术的并发症包括神经、硬脊膜、关节和肌肉损伤,所有的这些均可产生疼痛。例如,1个广泛的椎板切除手术(laminectomy)后产生的节段性不稳定、非完全性骨折或不充分融合术后的假关节形成。脊柱在邻近脊椎融合水平处的运动被认为会导致并加速此处发生退化(过渡综合征 transition syndrome),尽管融合后发生退化是必然的。脊柱在屈曲和伸展位时的X线片通常对本综合征的诊断有一定价值。另外根据以上有关持续性神经损伤的讨论,手术时神经根或脊髓有发生损伤的危险。对于这种新生的作用在脊神经根和椎间盘的疼痛的危险性的问题进行了长时间的讨论。合理的技术,包括必要时在术中运用电子监测,将会使并发症降至最低。

(五)广泛融合术

广泛融合术或大量的器械操作能够造成继发的姿态不良,例如失去了腰椎正常的前凸(扁平脊综合征)。不正常的姿势可诱导或加速退化并导致新的疼痛问题。姿态不良可用X线轻易诊断,由于术后患者有患这些综合征的潜在危险,故对于不明确的病历需要定期做X线检查。

(六)非手术性并发症

需要注意的是并不是所有围手术期的疼痛性并发症都是由于手术本身所引发的。有创性诊断或X线透视偶尔也可导致慢性疼痛性并发症。这就包括感染或蛛网膜炎,例如有创性椎间盘造影术。硬脊膜外间隙皮质类固醇药物的应用,脊髓X线造影术,这些可以使造影剂由脂溶性变为水溶性,从而部分缓解疼痛。术后脑脊膜的瘢痕或炎症(蛛网膜纤维化或蛛网膜炎)能导致难以解释的不规则的神经学发现。虽然有时MRI常规检查可以显示腰骶脊神经根的团块,但是脊髓X线造影可以显示得更加清楚。就象远期手术或经皮操作试图“祛除瘢痕”的效果一样,硬脊膜外间隙长期使用类固醇类药物的价值还不是很明确。

五、假性背部手术治疗失败综合症

术后的无痛间期过后,如果又出现了先前的或新的疼痛,患者或内科医生可能会错误地认为手术是不成功的。这可能表明手术平面或其他平面病变的复发。向患者解释手术既不能防止诸如骨关节炎之类的基本退行性过程,又不能防止今后二次手术的需要是很有帮助的。有可能出现诸如胶原蛋白结构改变之类的基本生物学变化,从而造成某些个体(或家族)术后复发背部疾患。凡是接受过一次低背部手术的患者未来将增加二次手术的风险。这是否代表了FBSS的易感性这一基本特性抑或是较高的罹患率仍不清楚,但可能两者均可反映。鉴别预示背部手术不良结局的生物学危险因素有助于将罹患FBSS的风险降至最低。

伴有轴突再生的疼痛可能被误认为FBSS。虽然成年人的神经元胞体不能够再生,但如果轴突受到不是很严重的损伤后可以再生(例如在脊神经根受压的情况下)。如果背根神经节中的感觉神经元胞体在创伤后仍存活,压力一经手术解除后就可能出现新的轴突再生过程。轴突的再生与疼痛的持续或恶化有关。这是由于再生性轴突远端(新生端)的感觉传递分子的积聚造成的。临床医生可以通过沿着周围神经走行叩诊直到出现感觉异常的方法来判断轴突的新生长度(Tinel’综合征)。新生轴突的最大生长速率与顺行性快速轴突的相同(约1mm/d),因此恢复阶段可能持续数月或1年以上。此种疼痛与感觉异感一定要与FBSS疼痛相鉴别,因为事实上这是1种恢复的征象。其不应被视为恶化,更不因此再行手术。一旦轴突远端的神经支配得以恢复,疼痛就会完全或接近完全地解除,术后数月仍有持续性神经根性痛的患者极少。

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发表于:2009-09-07 19:13

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