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医学科普

不孕症诊治

发表者:廖汪洋 2153人已读

南方医科大学 全松

写在课前的话

女性不孕症占育龄妇女的10%~25%,且近年有增加的趋势,其病因复杂多样。许多不孕症患者虽经过子宫输卵管碘油造影(HSG)、内分泌检测、B超监测排卵等检查仍不能明确病因,从而不能更好地指导治疗。本次课程就不孕症的诊治规范进行相关介绍。重庆市第九人民医院妇产科廖汪洋

 

一、不孕症诊断标准

教科书定义:一对有正常性生活的配偶,同居没有避孕在两年后仍不怀孕。

WHO 定义:一对有正常性生活的配偶,同居无避孕措施一年未孕(现多采用)。

二、不孕与不育

(一)概念

不孕( infecundity or sterility ):指没有受孕能力,根本不能生育下一代或从未怀孕。

不育( infertility ):指实际上或临床上未能生育,生育下一代的能力受限。

(二)分类

原发性不孕症:该女性从未怀孕过。
  继发性不孕症:该女性怀孕过,包括流产和异位妊娠,但不一定是同一配偶。
  原发性不育症:该男性从未使任何女性怀孕过。
  继发性不育症:该男性曾使女性怀孕过,但不一定是现配偶。

三、不孕症流行病学特点

(一)发病率

美国 8.4% (1995);

北欧 8.4~21% (1994);

发展中国家 10~30% (1995);

重庆 8.4% (2006);

中国 10~15% (2007)。

(二)全球不孕症发病率增高的原因

1 .妇女社会地位的改变,婚姻和生育延迟;

2 .避孕方法的广泛采用;

3 .人工流产的失控;

4 .环境和生态问题的严峻(精子质量下降);

5 .经济条件的恶化 ( 贫富差距和医疗费用↑)。

四、不孕症的病因

(一) 排卵原因

1 .类型

由排卵原因导致的不孕约占 25%~30% ,主要包括:卵巢早衰、多囊卵巢综合征、性腺发育不良、卵泡黄素化不破裂综合征、高泌乳素血征和垂体衰竭、黄体功能不足、低促性腺激素等。

2 .排卵障碍( WHO 分型)

Ⅰ型:内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低(低促性腺激素性腺发育不良);

Ⅱ型:促性腺激素相对正常或升高但有一定的内源性雌激素;

Ⅲ型:卵巢早衰(高促性腺激素性腺发育不良)。

(二)盆腔原因

由盆腔原因导致的不孕约占 30%~40% ,主要包括: 输卵管因素(不通,积水或梗阻);盆腔粘连;子宫内膜异位症;子宫因素(子宫肌瘤;子宫畸形)等。

 
(三)男性原因

由男性原因导致的不孕约占 25%~30% ,主要包括: 遗传性疾病(性染色体、常染色体异常);内分泌功能障碍(性腺、甲状腺、垂体、肾上腺);生殖器官感染(结核、附睾睾丸炎、前列腺炎);性功能障碍(阳痿、不射精、逆行射精);精索静脉曲张(中、重度)。

男性原因导致的精液改变,如少精症;弱精症;畸精症;无精症(梗阻性,生精障碍)。腮腺炎,隐睾症,重度泌尿系感染,睾丸创伤(射线,电磁波,化疗药物)等。

(四)免疫原因

由免疫原因导致的不孕约占 10%~20%;部分人只是受孕能力较弱;大部分人可能是与年龄有关;其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等,但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。

(五)不明原因

由不明原因导致的不孕约占 10%~20% 。

(六)生殖道或器官发育异常

由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1%~0.1% ,主要包括:女性生殖器官发育异常(外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常);男性生殖器官发育异常(阴茎、睾丸、尿道发育异常);两性畸形。

 
 

 

 

五、不孕症的诊断

(一)病史采集

1 .现病史

①不孕的时间(以月计算);

②结婚或同居的时间(注意有无分居两地);

③性生活是否正常(性交频率、性生活质量);

④有无避孕措施(避孕方法、停避孕时间);

注意生活习惯、环境与职业因素。

2 .月经史

初潮年龄、月经周期、经期长短、经血量多少、有无痛经;

闭经患者要详细询问闭经的时间,有无黄体酮撤退性出血,是否应用人工周期;

原发生性闭经患者是否做染色体检查;

月经不调者,要详细询问月经改变的时间及有无功血及贫血。

3 .既往史

女方有无妇科疾病子宫肌瘤、盆腔炎、结核等);

继发不孕患者,询问前次妊娠情况(有无流产、异位妊娠、分娩情况及出生缺陷等);

男方有无腮腺炎、生殖道炎症或结核病史、有无生殖器官创伤等;

是否做过不孕不育的检查(内分泌、精液、输卵管造影、腹腔镜检查等)。

(二)辅助检查

1 .精液分析

( 1 )精液分析

精液量:2ml 以上;

pH 值:7.2 ~8.0;

液化时间:60 分钟以内;

精子密度:>20×106/L;

精子活动率:a 级> 25%,a+b 级>50%;

精子形态:30% 以上正常形态;

存活率:>75%;

WBC :<1x106>/ml。

( 2 )精液检查注意事项

禁欲时间: 3~7 天;

取精方法:手淫取精(不宜用避孕套或中断性交法);

容器要求:广口、干净、透明、消毒容器;

送检要求:全份精液,取精 1 小时内送检(室温);

间隔时间:复查精液应间隔 7 天( 3 个月内);

精子分析:计数 200 个精子(密度过高 - 稀释;过低 - 离心浓缩);

( 3 )生殖器官检查

①男性生殖器官

阴茎:阴茎的大小、长短、有无包茎;阴囊:大小、是否对称、其内有无睾丸;睾丸:大小、位置、质地、活动、是否隐睾;输精管:是否梗阻(先天性、获得性、功能性);精索静脉:是否曲张、曲张程度。注意第二性征的发育!

②女性生殖器官

外阴:阴蒂大小、阴道及尿道开口;阴道:是否通畅、盲端、斜膈或横膈;子宫:大小、位置、质地、活动、骶骨韧带根部的触痛和结节;附件:增厚和牵拉痛,有无包块。注意第二性征、有无多毛、泌乳、 BMI。

2 .内分泌检查

( 1 )女性内分泌检查

FSH 、LH 低或正常——下丘脑或垂体疾患;FSH 、LH 高——卵巢功能减退或早衰;LH/FSH 高——多囊卵巢综合征(PCOS); PRL 高——高泌乳素血症;E2 高或低——卵泡发育和颗粒细胞功能;P 低——黄体功能不全或无排卵;T 高—— PCOS、分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质增生。

( 2 )女性内分泌检查的注意事项

①取血时间不同结果不同;

②不同实验室(方法)结果不同;

③不同的表示单位结果不同。

月经第 2~4 天:测基础内分泌 6 项;月经 21 天或 BBT 上升 7 天:测 P; 闭经患者可任何时间取血!

( 3 )男性内分泌检查:FSH、LH、E2、T、PRL

FSH、LH 缺乏 ---下丘脑或垂体疾患(Kallman syndrome);FSH、LH低 --- 先天性低促性腺激素综合征; FSH 低 --- 选择性 FSH 缺乏症; LH 低 --- 选择性 LH 缺乏症 ( 生殖性无睾症 ) ; PRL 高 --- 高泌乳素血症; T 高 --- 内源性或外源性雄激素过多;E2高 --- 内源性或外源性雌激素过多;注意糖皮质激素过多或甲亢或甲低。

3 .排卵监测

( 1 )基础体温测量;

( 2 )超声监测卵泡;

( 3 )性激素测定(E2 峰、LH 峰、P);

( 4 )子宫内膜组织学检查;

( 5 )宫颈粘液检查;

( 6 )阴道脱落细胞。

4 .输卵管检查

( 1 )输卵管检查原则

整体原则:从简单到复杂,即输卵管通液 -- 子宫输卵管造影 -- 腹腔镜检查。

患者年龄大于 35 岁——腹腔镜;怀疑输卵管积水或盆腔粘连——腹腔镜;怀疑子宫内膜异位症——腹腔镜;怀疑生殖道结核——子宫输卵管造影。

( 2 )输卵管通夜

时间:月经干净 3~7 天,禁房事;

方法:消毒 --- 插管 --- 注入生理盐水 20~30ml;

判断:输卵管通畅 --- 无阻力、无外渗;输卵管通而不畅 --- 有阻力、需加压、少量外渗;输卵管不通 --- 阻力大、加压后外渗、患者疼痛

意义:简单、安全、有效(初步筛查);

不足:只能了解输卵管是否通畅。宫腔或输卵管腔增大可造成通畅假象;输卵管痉挛可造成不通的假象。

( 2 )子宫输卵管造影

时间:月经干净 3~7 天,禁房事;

方法:消毒 --- 插管 --- 注入造影剂 10~20ml--- 摄片 --- 拔管 --- 宫腔内造影剂流出后 --- 再摄片;

判断:通过阅片判断输卵管通畅、通而不畅、阻塞或积水、子宫畸形、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、生殖道结核等;

意义:简单、安全、可靠、准确、假阴性少;

不足:不能反映盆腔病变和粘连程度,需行碘过敏试验,假阳性率约为15%。

( 3 )腹腔镜检查

时间:月经干净 3~7 天,禁房事;

方法:消毒 --- 切皮 --- 插入腔镜 --- 宫腔导管注入美兰稀释液 --- 观察伞端有无美兰液流出;

判断:输卵管通畅 --- 无阻力、伞端美兰液流出;输卵管通而不畅 --- 有阻力、加压后伞端美兰液流出;输卵管不通 --- 阻力大、加压后伞端仍无美兰液流出;

意义:准确、还可诊断盆腔其它病变、可取活检、做治疗、是诊断不明原因不孕的必要手段;

不足:微创和并发症、设备和技术要求高、费用高。

5 .宫腔镜检查

时间:月经干净 3~7 天,禁房事;

方法:消毒 --- 插入腔镜 --- 观察宫腔内形态和结构;

判断:观察子宫内膜情况、有无子宫纵隔、息肉、粘连、黏膜下肌瘤、结核;

意义:可准确诊断宫腔病变、还可取活检、分离粘连、切除息肉或黏膜下肌瘤;

不足:对设备和技术有一定要求高。

6 .B 超检查

观察子宫大小、有无子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜厚度或息肉;

观察卵巢大小、卵泡发育、排卵、有无多囊卵巢、卵巢囊肿或包块;

观察盆腔有无积液、包块、输卵管积水。

(三) 不孕症诊断与不孕结局的关系

1 .与妊娠结局直接有关的测试:

①精液分析;

②黄体中期孕酮的测定和排卵监测;

③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。

绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻和无排卵,是确信无疑的不孕症的诊断,不经治疗,无法怀孕。

2 .与妊娠结局不直接有关的测试

主要内容包括:仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。

3. 似乎与妊娠结局无关的测试:

子宫内膜时相、精索静脉曲张、支原体检测、输卵管镜检查、输卵管造口术,这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关,或缺乏随访资料。

六、不孕症的治疗

(一)排卵障碍的治疗

1 .一般治疗

( 1 )改变生活方式和节奏;

( 2 )舒缓精神紧张和心理压力;

( 3 )肥胖病人(PCOS)适当增加运动,减轻体重 10~15% 。

2 .持续性无排卵或 PCOS ——药物治疗

( 1 )诱导排卵促进怀孕:克罗米芬、芳香化酶抑制剂(来曲唑)、 HMG 、 SH 、 HCG ;

( 2 )胰岛素增敏剂:二甲双胍的使用;罗格列酮等其它剂型;

( 3 )降低雄激素:达英 -35 或其它避孕药、氨体舒通。

(二) 克罗米酚 (ChlomipheneCC)

1 .CC 概述

( 1 )机制:在下丘脑和垂体,与 E2 竞争受体,但不发挥 E2生物学作用;

( 2 )方法:月经第 5 天起克罗米酚 50~150mg/ 日× 5 天;

( 3 )监测: BBT 或 B 超或周期 21 天时测定 P 明确是否排卵;

( 4 )效果:排卵率 70~75 %,妊娠率 20~30%。70% 妊娠在有效治疗的 3 个月内;

( 5 )副作用:颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心。应特别注意 OHSS 的发生。

2 .排卵效果预测

( 1 )与卵巢 PCO 改变类型有关;

( 2 ) BMI ↑,反应性差;

( 3 )卵巢体积越大,卵泡数越多,反应越差;

( 4 )与LH、FSH、E1/E2、T、A、DHAS 值有关。

3 .妊娠率低的原因

( 1 ) 30 %发生 LUF;

( 2 )一部分病人内膜发育差﹤7mm;

( 3 )宫颈粘液稠;

( 4 )处理:月经第 9 天开始,补充戊酸雌二醇 1~2mg/ 日,连用28天。

4 .CC 抵抗的原因和定义

5 .HCG 的应用

( 1 )肌注 HCG 促排卵标准:至少一个卵泡直径大于17mm;

( 2 )不注射 HCG 的标准: 3 个或更多卵泡直径>16mm 及 / 或 4 个卵泡直径>14mm 或雌激素水平超过3000pmol/L;

( 3 )取消周期的标准:刺激第 8 天如多于 7 个卵泡直径>8mm。

6 .CC 抵抗治疗

( 1 )一级治疗

达英-35、二甲双胍、达英 -35+ 二甲双胍、来曲唑、 HMG 。

( 2 )二级治疗

lap 卵巢打孔术、小卵泡穿刺术、 IVM-ET 。

7 .CC 合并疗法

( 1 ) CC + HCG :

优势卵泡径≥ 20mm, HCG5000~10000IU ,确认排卵后黄体支持: HCG 2000IU 1/3 日× 4 次。

( 2 ) CC +糖皮质激素疗法:(DHA ,DHAS )

机制:抑制肾上腺雄激素分泌,降低 LH/FSH ,改善正反馈机能;

适应证:单独 CC 无效,肾上腺性雄激素高的病人,DHA、DHAS↑

方法:月经第二天 “泼尼松龙” 5mg/ 日× 10~14 天;月经第 5 天 CC 100mg/日×5 天

CC+HMG:强力促排卵方法,慎用!

(三)芳香化酶抑制剂 - 来曲唑( letrozole

1 .来曲唑概述

来曲唑为特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂。

促排卵机制:抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换,促进卵泡发育。

方案:月经周期第 3~7 天, 2.5mg~5mg/ 日或月经周期第 3 天单次 20mg。

治疗时间:6 个月?

2 .来曲唑的优点

( 1 )几乎 100 %生物利用度;

( 2 )半衰期约 45 小时,经肝清除;

( 3 )无周围抗雌激素作用,对雌激素靶器官不会产生不利影响,不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流;

( 4 )单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及 OHSS ;

( 5 )联合促性腺激素时减少 45~55 % FSH 用量;

( 6 )改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局。

3 .来曲唑的副作用

( 1 )潮热;

( 2 )胃肠道反应(恶心、呕吐);

( 3 )腿抽筋。

健康生殖年龄妇女短期应用来曲唑诱导排卵是安全的。下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭无排卵,无效!

4 .FSH / HMG + HCG

( 1 )低剂量方法:FSH / HMG,75IU/ 日,直至优势卵泡直径达18mm 时,肌注 HCG 6000~10000IU;

( 2 )渐减给药方法:月经第5 天开始,150IU~225IU,3 天后改75IU~150IU,优势卵泡≥18mm 时,肌注 HCG 6000~10000IU;

( 3 )脉冲给药方法:HMG150IU+0.8ml 生理盐水注入泵,50 μl/90 分妊娠率高,OHSS 低,但繁琐,难接受。

5 .IVF-ET 中的超促排卵方案

( 1 )黄体期长方案:月经前一周或黄体中期给GnRHa,10~14 天达到垂体降调节后给Gn。

( 2 )卵泡期长方案:月经第一天给GnRHa,15~18 天达到垂体降调节后给Gn,缺点:用药量大,难以避免起暴效应(flare up)负面影响。

临床上多采用长方案!

( 3 )短周期方案:月经周期第1天给 GnRHa ,持续至HCG日,月经周期第4天给 Gn ,适用于卵巢储备功能低下者;

( 4 )超短周期方案:于月经周期第2天给 GnRHa (短效)3~4天,月经周期第4天给 Gn 。

短周期方案妊娠率较低,临床较少采用!

6 .拮抗剂思则凯(Cetrotide)方案

早晨用药:自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 或第 6 天(约在卵巢刺激开始后 96~120 小时)开始给药,持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的当日(包括诱发排卵当日)。

晚间用药:自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 天(约在卵巢刺激开始后 96~108 小时)开始给药,持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的前一夜。

(四)持续性无排卵或 PCOS ——手术治疗

1 .腹腔镜下多囊卵巢打孔术— LOD ( laparoscopic ovarian drilling )

打孔→激光、电灼、穿刺

机制: LH 水平→术后 24 ~ 48 小时下降

LH 脉冲→振幅↓→睾酮和雄烯二酮浓度↓ →一过性抑制素浓度低下→ GnRH 试验反应正常→排卵

已有致卵巢功能低下报告,慎用!

LOD 技术要求:单极电凝, 40W 电凝,每侧卵巢打孔≤ 7 个,每个孔接触 2 秒,孔深 2~4mm ,电凝避开卵巢门(避免卵巢早衰)。

2 、卵巢契形切除术(已少采用)

(五)持续性无排卵或 PCOS ——助孕治疗

1 、诱导排卵+宫腔内人工授精;

2 、体外受精-胚胎移植。

(六)黄体支持

1 .黄体酮制剂:注射黄体酮 20~40mg / 日或阴道纳入黄体酮栓剂 400mg/ 日;

2 .HCG 制剂:肌肉注射 HCG 2000iu/ 隔日;

3 .其它孕激素制剂:口服达芙通 10mg,3/ 日。

黄体支持的治疗说法不正确的是

 

(七)盆腔因素

 

1 .输卵管成形和造口术;

2 .输卵管积水切除术;

3 .盆腔粘连分离术;

4 .子宫内膜异位病灶烧灼术;

5 .卵巢囊肿剥除术;

6 .子宫肌瘤剜除术。

(八)免疫因素

1 .制定一个三个周期的治疗方案;

2 .抑制自身免疫性抗体的治疗:预防性应用阿司匹林和强的松、环孢霉素A等;

3 .主动免疫的治疗:丈夫或第三者淋巴细胞注射;

4 .被动免疫的治疗:怀孕后追加免疫球蛋白治疗;

5 .中医药的治疗:抗精子抗体阳性且滴度高可用抑抗汤等;

6 .孕激素(达芙通)的应用。

(九)子宫内膜异位症

1 .腹腔镜或开腹手术;

2 .药物治疗(内美通、GnRH 等);

3 .辅助生殖技术(ART)。

(十)不明原因不孕症

1 .诱导排卵+指导同房;

2 .诱导排卵+宫腔内人工授精;

3 .体外受精-胚胎移植。

(十一)男性不育的治疗

1 .轻度少精症、弱精症、畸精症:监测排卵+指导同房,诱发排卵+人工授精;

2 .中度少精症、弱精症、畸精症:体外受精-胚胎移植;

3 .重度少精症、弱精症、畸精症:单精子卵细胞质内注射;

4 .无精症(梗阻性):附睾取精或睾丸取精 ICSI;

5 .无精症(生精障碍):供精 IVF-ET。

七、辅助生殖技术( ART )的指征

(一)宫腔内人工授精

1 、男性因素:如少精、弱精、液化异常、性功能障碍;

2 、宫颈因素不育;

3 、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育;

4 、免疫性不育;

5 、原因不明不育。

(二)体外受精-胚胎移植( IVF-ET

1 、女方各种因素导致的配子运输障碍;

2 、排卵障碍;

3 、子宫内膜异位症;

4 、男方少、弱精子症;

5 、不明原因的不育;

6 、免疫性不育。

(三)卵胞浆内单精子显微注射( ICSI

1 、严重的少、弱、畸精子症;

2 、不可逆的梗阻性无精子症;

3 、生精功能障碍(非遗传缺陷所致);

4 、免疫性不育;

5 、IVF 失败;

6 、精子顶体异常;

7 、需行PGD。

 
 

 

 
 
 
 

 全球内不孕症的发病率逐渐升高,明确诊断,对症治疗,是不孕女性能否恢复受孕的关键。诊断时要明确病史,结合辅助检查分析明确不孕原因,采取相应的方法进行治疗。

 

 

 

 
 

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发表于:2011-10-25 22:41

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