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上颈椎外伤性失稳的诊断与治疗

发表者:李波 2926人已读

摘要:目的:探讨上颈椎外伤性失稳的诊断和治疗策略。方法:回顾分析一组27例上颈椎因外伤失稳的病例,就其诊断分为齿状突骨折合并寰枢椎脱位7例、齿横韧带损伤合并寰枢脱位3例、jifferson骨折6例、Hongman骨折无移位7例、Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例,行手术治疗16例,非手术治疗9例。结果:所有病例未出现脊髓损伤、椎动脉破裂等并发症。均获得有效随访,平均随访时间为9个月,全部病例均获骨折愈合及骨性融合,上颈椎不稳现象均获得有效纠正。结论:上颈椎外伤性失稳的诊断与治疗方式选择取决于骨折类型和骨折移位状况。齿横韧带损伤合并寰枢脱位及不稳定的jifferson骨折和Hongman骨折应行手术治疗,术前根据X线片及CT片进行精确的测量和个性化设计对上颈椎椎弓根固定有良好的指导意义。贵州省人民医院骨科李波

关键词   上颈椎;失稳;植骨融合;内固定;

上颈椎骨折多是头部受到垂直方向和旋转方向应力作用的结果,可造成高位颈段脊髓损伤及椎动脉损伤而危及生命。上颈段解剖结构复杂,位置深在,手术具有高难度性及高风险性,因影像学的发展及对该类损伤的深入认识,临床诊断水平有所提高,漏诊率大大降低,认为只要合理及时治疗可取得较好的疗效,

临床资料及方法

一般资料

27例中男18例,女9例,年龄18~68岁,平均45.2岁,车祸伤8例,头部重物砸伤7例,摔伤12例。所有患者均有头颈部外伤史,均感枕颈部疼痛不适,颈部僵硬、活动不能,9例出现一过性四肢麻木无力,17例无明显颈脊髓损害症状,1例出现渐进性的颈脊髓损害症状,出现四肢麻木无力,四肢腱反亢进等表现。

影像学资料及诊断

所有患者常规行张口位片及颈椎正侧位片,全部行寰椎CT薄层扫描及枕寰枢椎三维重建以了解骨折情况及椎管情况,并行颈椎MRI检查了解脊髓情况。术前常规行双侧椎动脉造影,了解椎动脉损伤情况及是否有畸形。所有患者检查时以颈托固定制动,其中合并寰椎横韧带损伤8例,齿状突骨折Ⅱ型骨折4例, 合并侧块骨折3例,其中6例两侧块移位之和(lateral mass displacement,LMD)大于6.9mm ,寰齿间距(atlantodens interval ,ADI)大于4mm9例。Hongman骨折无移位7例、Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例,陈旧性寰枢椎脱位2例。

治疗方法

本组选择非手术治疗9例,先行颅环弓颅骨牵引,重量为3~5kg,定期摄片,2周后2例行Halo-vest固定治疗,3例行颈胸石膏托固定,2例行头颈胸石膏固定,固定3个月,行颈椎伸屈侧位片,了解枕寰枢稳定性情况,行CT扫描了解寰椎骨折融合情况后去除外固定,进行颈部活动。

本组行手术治疗18例,8例行寰枢椎椎弓根系统治疗,2例因寰椎碎裂严重无法置钉,使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定,寰枢椎板间植骨融合,寰枕间不植骨。 Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例行前路减压固定,陈旧性寰枢椎脱位2例行后路复位寰枢椎螺钉固定术。齿状突骨折Ⅱ型2例行前路齿状突螺钉固定术。

结果

本组患者均获随访,随访时间为6月~2年,平均为9月,接受保守治疗的9例患者在伤后3月复查,骨折均融合,枕寰枢椎无明显不稳,嘱其活动锻炼颈部后再次复片,见稳定性良好。接受手术治疗的患者,颈部疼痛明显缓解,颈部麻木感消失,神经症状明显减轻,影像学复查内固定位置好,术后3月复查无断钉断棒,无枕寰枢不稳现象,骨折断端愈合好,局部植骨融合好。

讨论

上颈椎骨折多由于轴向压缩力或纵向暴力造成,寰椎前后弓常与侧块分离,导致枕寰及寰枢关节的脱位或半脱位进而影响枕颈部的活动。寰枢椎不稳定使颈脊髓处于高危状态,因而对寰椎爆裂性骨折治疗的重点是纠正脱位,解除压迫,恢复寰枢关节的稳定性。寰枢关节的稳定性依赖于寰枢横韧带和齿状突的完整。如果寰椎骨折影响了横韧带的完整性,则可引起枕颈部的不稳定,因此寰椎骨折是否合并横韧带的断裂是临床确定其稳定性的重要指标,

颈椎由 7 节脊椎组成,最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈 2 、 3 以下的 5 个关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节,因而也是最不稳定的关节,容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整,这二者缺一则会造成寰枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重,寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾斜,上颈椎前方的韧带和肌肉组织(如前纵韧带、头长肌、颈长肌)挛缩,使寰椎不能复位。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位。

在临床上,只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加重,最终形成脱位。另外,在寰枢关节不稳定的情况下,颈脊髓反复受到过度活动的刺激容易出现脊髓病,也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。

上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则: 1 、对不稳定的病例应行寰枢关节融合术。 2 、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的融合(枕颈融合) 3 、应使用坚强的内固定装置,术后不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、内固定器械必须是短节段固定的,不能为追求稳定性而超范围固定。 5 、对寰枢关节固定脱位的病例应行松解复位术,复位后再做固定植骨融合术。不要将寰枢关节固定在脱位的位置上 。

我们在临床上见到很多治疗失败的病例,究其原因,多可以找出违反上述基本原则的地方。如果我们依照这几项基本原则施术,就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。随着手术技术的日益成熟和内固定材料的不断改进以及术中监护设备和方法的进一步改良,上颈椎手术方式已趋多样化,各种方法的固定融合是比较安全可行的,但一定要精确的术前测量及设计,遵循个性化原则。

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发表于:2009-10-28 15:49

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