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医学科普

反流性食管炎的中西医合作循证诊疗思考

发表者:李博 人已读

1、前言:

循证诊疗包括:明确病情,提出问题,循证思考(循证检索,证据评估,患者沟通),诊疗决策,后效评价。

疾病专业背景:胃酸过多是很多胃部疾患的主要症状,主要包括反流性食管炎等,根据抑酸的力量不同,目前主要的抑酸药包括三个等级:最弱的是氢氧化铝成分的中和胃酸制剂,比较强的是H2受体拮抗剂,例如各种替丁,而最强的就是PPI质子泵抑制剂,就是我们常见的各种拉唑。抑酸治疗对于很多胃病的患者具有重要的意义,根据患者程度不同,我们可以考虑使用这三种抑酸药。北京中医医院脾胃病科李博

但如果用了最强的药物很长时间,仍然没有效果,怎么办呢?

 

2、病情概述:

这天,我的门诊来了一个愁眉苦脸的中年男性,40岁。从2年前开始出现胃痛,反酸烧心症状,经过胃镜检查为反流性食管炎,慢性非萎缩性胃炎,口服PPI拉唑类抑制胃酸药2年余,病情反复,患者痛苦的是停药后即出现胃酸,服药后症状即好转。一直到目前仍在服用PPI抑酸药,无法摆脱,以至于现在患者的情绪敏感急躁,饮食一般,食欲差,睡眠差,二便调,腹胀,有吸烟史多年,20支/天,未戒断。

 

我看了他的舌脉:舌暗红,苔黄白相间,脉弦数,根据他的叙述,考虑本患者受到胃酸困扰两年余,使用了最强的抑制胃酸药物PPI(质子泵抑制剂)两年余,形成了依赖,由于抑制胃酸,消化功能也受到影响,以至于出现腹胀,时间长,病情反复,出现精神困苦。我们可以如下诊断——

中医诊断:胃痛(肝胃郁热,寒热错杂)

西医诊断:反流性食管炎,慢性非萎缩性胃炎

 

3、提出问题:

反流性食管炎的当前最佳治疗措施是什么,使用PPI或者H2受体阻滞剂是否可以缓解反酸烧心的症状,是否有利于疾病的长期回复。

 

4、循证思考:

反流性食管炎是临床常见疾病,最主要的症状就是泛酸烧心。经过严密的循证检索和评价,根据Cochrane协作网系统评价整理的《临床证据》显示,肯定有效的是H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。这里面包含了多个严格评价的大型随机对照试验。

拿到这个经过评价的检索结果,我们应该思考一下循证医学的三要素:当前的最佳证据,就是这两个结论,第二,医生的治疗经验,我们平时是如何治疗反流性食管炎的患者,如何帮助他们缓解症状并且达到长期疗效的;第三患者的价值取向,本例患者的希望运用中西医合作的方法缓解泛酸烧心,同时能摆脱药物的依赖。

 

5、诊疗决策:

(1)、最佳证据:考虑到服用了2年的PPI,不能马上停下来,我们有必要采取一个降台阶的治疗方法,让力量稍弱的替丁类,代替拉唑类,来缓解胃酸的情况,同时,替丁即为H2受体阻滞剂,有强有力的临床证据支持。

(2)、医生经验:不要一下子撤药,好像降得太低。好让下楼的脚步走得稳一些,让我们的胃更容易适应这个变化,也利于机体恢复自身的功能,产生正常的胃酸,恢复正常的消化功能。

(3)、患者价值取向:给这位患者进行了解释,讲述了这三种抑酸药的作用和强度,希望我们逐渐能恢复自身的功能,并给予H2受体拮抗剂-复方雷尼替丁0.1*12*1盒/0.1 一天两次。患者半信半疑的点了点头。

 

(4)、中医考虑(医生经验和患者价值取向):从中医的角度来说,这个胃酸来自于“肝经火郁”,肝胃郁热而导致,来自于情绪不佳,敏感而着急的性格。肝火犯胃,胃气上逆,出现了反酸,进而脾气虚弱,导致了胃肠动力不足,出现腹胀,时间稍长,还有一些血瘀的征象。

治疗方法:疏肝清火,寒热平调,健脾理气

处方:连茱六一丸和半夏泻心汤加减(单位:克)

黄连6  吴茱萸3  枳实15  生炒白术各15

柴胡12  黄芩12  麦冬10  郁金10

酸枣仁20  清半夏10  夏枯草10  煅瓦楞20(先煎)

内金10  生甘草8

自备生姜3片大枣4枚(掰开)

 

同时

医嘱:放松心情,限烟,减少到10支/天,多多参与户外运动

 

6、后效评价:

第二次治疗,患者就很高兴的告诉我,症状好了大约三分之一,而经过三次复诊,患者的症状逐渐减轻烧心反酸也没有出现过,第5次治疗,就改成中成药巩固治疗复方雷尼替丁减量改为0.1*12*1盒/0.1每天一次了。并且考虑停药。

 

后记——

循证思考和决策,需要我们根据患者的情况来全面决策。有明确的临床证据显示,PPI和H2受体阻滞剂都是治疗反流性食管炎的有效药物,那么如何选择,虽然PPI的证据更充分一些,但是,结合患者已经使用了两年,形成依赖,根据医生的经验,希望逐渐降阶治疗,再结合患者的价值取向,最终确定的诊疗方案为中西合作,选用了有充足临床证据的H2受体阻滞剂替代PPI,同时根据中医理论进行辨证论治。从后效评价来看,患者恢复的不错。两个月后,我在成都出差的时候还和患者有电话联系,降阶治疗后,反酸偶尔发作,已经可以停药了。

 

参考文献:

唐金陵 王杉,临床证据,北京大学医学出版社:238-241

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发表于:2012-01-19 11:42

患者评价
  • l***ng 2012-05-10 11:10:39

    我妈妈也是这个病,虽然说这个病不是什么大病,现在也越来越多,但是一直不能够停药,对生活质量的影响还是很大的,一年来人也瘦了不少。我妈妈的性格就是遇事情绪不佳,敏感而着急,平时我们都只能尽量劝解,已经来北京找李大夫看过一次门诊了,明天还要去,希望我妈妈的病也能早点好。

  • 游**客 2012-05-10 10:49:19

    我妈妈也是这个病,已经找李大夫开过一次方子了,明天下午还要去找您,她的性格就是有点事情就情绪不佳,敏感而着急,还喜欢自作主张不遵医嘱,我们真是又着急又没办法,希望在李大夫的治疗下她也能早点好起来。

  • S***QL 2012-01-26 14:48:08

    很有感触,医生的细心与耐心多么重要,一句语言,对患者的心理影响是巨大的。治疗的效果使患者产生信任度。利于疾病恢复。

  • 游**客 2012-01-26 10:40:40

    病情的复杂性决定医生必须做详尽的分析后才能给出治疗方案!

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