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医学科普

糖尿病足诊断与临床病情评估

发表者:李超 2622人已读

本节的主要内容有糖尿病足的定义,糖尿病足的诊断,糖尿病足的临床病情评估。

糖尿病足的概念是由 Oakley 于 1956 年首先提出, 1972 年 Catterall 将其定义为因神经病变而失去感觉和缺血而失去活力,合并感染的足。

1999 年世界卫生组织的定义是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染,溃疡形成或者深部组织的破坏。菏泽市立医院烧伤整形科李超

随着对糖尿病足的认识不断深入人们发现糖尿病足是一组足部的综合征,而不是单一症状,它的形成至少应该具备以下几个要素。首先应该糖尿病的患者,其次应该有足够的组织营养障碍,伴有溃疡或者坏疽的形成。之后同时糖尿病足的患者应该伴有下肢神经或者血管病变,以上三者缺一不可,否则就不能成其为糖尿病足。

糖尿病足的诊断主要包括神经病变的诊断,下肢动脉疾病的诊断。

糖尿病足神经病变的诊断主要包括肌电图检查,糖尿病主要影响下肢感觉神经,但运动神经也经常受损,表现为传导速度减慢,肌电图可以明确其病变程度和具体哪根神经受累。二,保护性温度觉检查,主要用的是水杯法,将水杯中分别倒入凉水和温水,然后用杯壁接触局部皮肤,让患者对凉热的感觉进行判断,此种方法属于定性检查。三,保护性痛觉检查,同样是使用比较尖锐的针头,针刺下肢或腿部的局部皮肤,以判断患者对疼痛的感觉,此方法属于定性检查。四,音叉振动感觉检查,是对深部组织的感觉半定位检查。五,尼龙单丝压力觉检查,检查时让其垂直于足部,并使尼龙单丝弯曲产生时刻的压力,如果病人在任何部位都不能感觉到尼龙单丝的存在,则表示痛觉丧失,提示有发生糖尿病足溃疡的风险。

糖尿病足下肢动脉疾病的诊断主要包括: 1 ,触摸足部动脉搏动,触摸足部动脉搏动是一种简单、经济而又实用的检查方法,用食纸、中纸来触摸患者的足背动脉和颈后动脉搏动,如果两个通脉搏动均可触及,则足部严重缺血的可能性比较小,如果上述两条动脉的搏动均消失,则应进一步对腘动脉和股动脉处置,以初步判断血管狭窄的部位。

二、踝肱压力指数 ABI ,踝动脉肱动脉受压的比值,就是踝肱压力指数,它是一种非常有价值,反映下肢血压和血管状态的指标,因简便敏感而被广泛采用,正常比值为 1.0-1.4 ,比值小于 0.9 则为轻度缺血, 0.5-0.7 中度缺血,如果比值小于 0.5 则为重度缺血,重度缺血患者易发生下肢的溃疡及坏疽。

三、经皮氧分压测定,经皮氧分压测定可以反映足部微循环的状态,也反映了周围动脉供血的状态,正常人足背皮肤的氧分压应高于 40 毫米汞柱,如果测定值低于 30 毫米汞柱,说明存在局部缺血。如果低于 20 毫米汞柱则足部的溃疡难以愈合,需要进行外科血管手术以改善血供。

四、下肢血管超声多普勒检查,此种方法是检查下肢血管狭窄,斑块病变部位及血流状况常用的手段。临床常作为下肢缺血程度,严重程度的参考,不足之处是人为因素影响较大。与踝肱压力指数,与经皮氧分压相比,其对足部缺血判断的敏感性和特异性,均不及后者。

五、动脉数字减影血管造影。这种方法可以直接显示诊断血管的形态与走向,使组织结构和病变部位显示更加清晰,即可用于患者截肢凭险的客观评估,又可以为介入治疗和血管旁路手术体规重要的依据,是下肢血管检查和诊断的金标准。

糖尿病足的临床病情评估。主要目的是为了了解糖尿病足的严重程度,病变可能的发展趋势和结局,根据评估的结果来指导临床治疗的方案,是糖尿病足诊断和治疗的重要程序。

糖尿病足临床病情评估包括三部分内容,即病史、查体和辅助检查。

病史采集包括全科病史的采集,足部专科病史的采集。

全科病史采集应了解糖尿病患者的病程、血糖控制情况、心血管、肾脏及视网膜病变的并发症状况,以及既往治疗经过,了解患者的生活习惯,吸烟、饮酒和目前的药物治疗情况。

足部专科病史包括既往创面部位、形成原因、创面治疗经过、好转及复发状况,是否合并足部水肿以及关节形态学改变。

二、体格检查。患者在每次就诊时必须进行全部的足部检查,并且每半年或至少每年接受完整的下肢检查一次。并在病历中做详细记录。

体格检查中最重要的就是足部皮肤检查,足部检查的顺序一般是先右足、后左足,包括足背、足底、内侧、外侧、足根、踝部及趾间。重点观察皮肤、胼胝、趾甲、水肿、畸形关节活动等情况。

皮肤变薄发亮、起皱,伴有皮下组织萎缩,提示功能存在缺血。皮肤干裂、明显静脉曲张提示存在神经病变。溃疡是皮肤破损的标志,应注意观察溃疡的部位、深度、溃疡周围皮肤是否合并红肿、以及分泌物的情况。鸡眼或者胼胝是角化层过渡增生形成,多发生在负重和摩擦部位,应避免二者过度发展,这可能是形成溃疡的前兆。胼胝内出血是溃疡形成的一个重要的早期改变。趾甲,趾甲增厚在糖尿病患者中十分常见,不适当的增长或者修剪可造成损伤,形成溃疡。趾甲会变黄、发黑可能会提示存在脚下血肿,有发生溃疡和感染的风险。足部肿胀和畸形也是溃疡形成的易患因素,肿胀可以是单侧或者是双侧,形成原因包括心力衰竭、继发性糖尿肾脏损害,低蛋白血症、淋巴回流受阻等因素,糖尿病足的足部畸形以足趾弯曲为特点,这种畸形导致趾骨头、突起的趾骨关节周围压力异常增高,导致足部生物力学稳定破坏,易于溃疡形成。足部颜色变化,足部颜色变红,最常见原因为蜂窝交织趾炎,严重缺血,皮炎或者湿疹。足部颜色变蓝,表示可能存在心力衰竭、慢性肺部疾病,静脉功能不全等。足部颜色发黑,可能是局部组织坏死,可以是湿性坏疽,也可以是干性坏疽,提示局部血液循环障碍。

第三,实验室检查,实验室检查包括糖尿病患者的空腹学堂或随机血糖,糖化血红蛋白、血常规、血沉、 C 反映蛋白以及创面分泌物培养问题。

在进行糖尿病足的临床病情评估时,筛查工具非常有价值,可以将糖尿病足的危险程度进行分级,早期发现足部病变,及时有效地进行干预,防止病情的进展和恶化并降低患者被迫截肢的风险。

糖尿病足风险分级系统及随访平率, 0 级表示正常,应每年随诊一次。一级表示糖尿病足患者合并周围神经病变,保护性感觉丧失,应最少每年随访一次。二级表示糖尿病足患者合并有神经病变,关节畸形,外周动脉病变,应至少每季度随访一次。三级表示糖尿病足患者既往存在溃疡史和截肢术史,应至少每月随访一次。

足部溃疡的适当分级是建立在全面检查基础上的,分级是糖尿病足治疗的第一步,目前有许多种糖尿病足的分级系统,最常用的有 Wagner 系统、 Texas 分级系统等,下面简单介绍一下这两种分级系统各自特点。

 Wagner 系统是最常用的分级系统,它将糖尿病足分为 0 级、 1 级、 2 级、 3 级、 4 极、 5 级,一共分 6 个级别,其中 0 级表示有发生糖尿病,有发生足溃疡的危险因素,目前无溃疡。一级表示糖尿病足患者存在表浅溃疡,无感溃疡。二级表示存在较深溃疡,合并软组织感染,无脓肿或骨组织的感染。 3 级表示存在深部溃疡,有脓肿或者骨髓炎。 4 级表示糖尿病足患者存在局限性的坏疽。 5 级表示全足坏疽。其中, 0 级、 1 级、 2 级,这是涉及溃疡的深度, 3 级提到了感染, 4 级、 5 级有缺血和组织坏死,分级越低,治疗效果越好,分级越高,截肢的风险性可能就越大。

 Texas 分级,首先根据溃疡的深度分为 0 级、 1 级、 2 级、 3 级,每一级又根据是否合并感染和缺血分为 A 、 B 、 C 、 D 四个级。 Texas 共有 16 种情况,考虑了病因与程度两方面因素,注意到了即便是在溃疡形成前也可能形成感染或缺血,与 Wagner 分级相比,在评价伤口严重性和预测肢体是能保留上,更加地有指导意义。一般来说, Texas2 级、 3 级 D 期的患者难以进行非手术治疗。

小结,糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一。其以病程长、难治愈、高经济负担、高致残率为特点,对糖尿病患者的生活质量和生命预后带来严重的威胁。

决定糖尿病足预后的因素十分复杂,但是早期及时地诊断和病情评估以及多学科记录的有效干预、治疗,对糖尿病足的有效预防有着重要临床指导意义。

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发表于:2014-12-15 16:42

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