黎崇裕：关于附子汤两个问题的思考

□ 黎崇裕 广东省珠海市中西医结合医院 刘敏如学术传承室

附子汤出自《伤寒论》第304条和305条，由附子（炮，去皮，破八片）二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两组成。《伤寒论》第304条言：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。” 《伤寒论》第305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 此方亦出自《金匮要略》第二十篇：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”

笔者编著《100首经方方证要点》时曾详列附子汤的方解、方歌、方证要点、临床扩展运用等，且与真武汤、桂枝新加汤、白虎加人参汤进行过比较。如附子汤与真武汤相比，药物只差一味。附子汤以附子为君，但以白术为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证；而真武汤则以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸证。实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，临床中脉象不足者，用附子汤；小便不利者，用真武汤。近来重温《伤寒论》，反复揣摩附子汤的用药，又提出有关附子汤的两个问题，与各位方家切磋。

附子汤中为何用附子两枚

附子汤和真武汤极其相似，都是为阳虚而设，但是同为阳虚的真武汤附子只用一枚，而附子汤中附子却用两枚，这是为何？

要回答这个问题得从附子汤的治疗谈起，附子汤治疗的阳虚比较重，且这个阳虚是纯阳虚。阳虚生外寒，而这个外寒是虚寒，故而可出现寒凝筋骨的疼痛症状。因此，附子汤治疗的是阳虚为本，寒凝为标之证。故而主治可见和真武汤一样的身体疼痛，且有偏于筋骨之间的疼痛。因此，附子汤中用炮附子两枚，重用大辛大热的炮附子治疗阳虚。

另外仲景用生附子一般多用于阴邪内盛格阳于外的急证、重证，如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。附子汤证没有阴邪内盛格阳于外的情况，故而只要重用炮附子即可，无须用生附子。

附子汤中为何不用姜

《神农本草经》记载姜的性味主治：“干姜，味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。”由以上记载可以看出，在《本经》之前，亦即东汉以前及东汉早期，医家对干姜、生姜不分，直到仲景才把生姜和干姜区别来用。如仲景在其生姜半夏汤方、橘皮汤等方中明确用生姜或其汁液，至于后世的炮姜、炮姜炭等仲景未用，故而不在本文讨论之列。

《伤寒论》中对姜的运用十分广泛，遍及六经论治之中。在《伤寒论》所载诸方中，60方有姜，其中用生姜38方，十姜22方。方中或为君臣，或为佐使，临床随证选用。纵观《伤寒论》方中生姜的治疗作用，可概括为发汗解表、和胃降逆、止呕化饮，基本与陶弘景在《名医别录》记载的生姜功效主治差不多。《名医别录》言：“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。”而附子汤主治是纯阳虚，无表实寒，且“口中和”，故而无须用到生姜。

我们常说“附子无干姜不热”，附子汤证明是阳虚为患，为何连干姜也不用呢？这是因为仲景用干姜一般是用于驱寒，但是附子汤证无实寒，附子汤中的寒只是阳虚寒凝导致的虚寒而已。而且附子汤中本身已经用了两枚炮附子。炮附子大辛大热，但其性走而不守，上下内外无处不到，升降出入尽所宜之，上温心阳通脉，中温脾阳散寒，下温肾阳助命火，主脏腑沉寒、四肢厥逆，能壮补元阳、温散寒邪，三阴寒毒非此不能散，三阳厥逆舍此莫能挽，为温里药之长，除寒湿之要药。故而其温阳的作用已经足够强大，无须再用到干姜，此时若伍以辛热守中的干姜，诚如《神农本草经百种录》言：“凡味厚之药主守，气厚之药主散。干姜气味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。故性虽猛峻，而不妨服食也。”二药相须为用，使回阳救逆、温中安寒的作用大增，同时附子的走窜之性随干姜内敛，直入内脏，扶其弱阳，难达其表。所以干姜在助阳的同时也制约了附子走窜之性。而附子汤的作用是使药力达于表（筋骨之间）。况且附子汤已经用了酸收的芍药以制约附子大辛大热的温燥之性，此时也不宜再用干姜之守。而且仲景用干姜一般是和生附子一起用于急救回阳，比较少和炮附子一起运用。（黎崇裕）原文发表于中国中医药报2017年2月17日第4版学术与临床板块。