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经内镜胆管金属支架引流术

发表者:李初俊 人已读

    李初俊

    对于无法实施根治性手术的恶性胆管梗阻者,应争取置入金属胆管支架以达到更好的引流效果,并避免多次更换塑料支架的麻烦,及因塑料支架的引流不畅及容易堵塞性而可能导管感染,进一步加重患者病情及经济负担。部分顽固胆管良性狭窄的病例,可慎重考虑金属支架的置入引流。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊
金属胆管支架的类型多种多样,并不断得到改进以更适应于临床的需要,支架张开后直径可达0.8cm-1.0cm,有的可达1.2cm,长度规格多种,并有带膜与不带膜的支架,可根据情况选用。
不论何种将金属支架,出厂前均被压缩在支架推送管上,套以限制其张开的外套管。推送管中间可通过导丝,前端有不透X光的数个标志,利于操作时的定位。外套管上有可连接注射器的接头。使用前轻揉并稍弯曲支架部分,并经外套管上的注射器接头注入生理盐水达支架部位,以利于支架的释放。
先常规进行ERCP,确认病变部位,并利用造影导管或切开刀导管内的导丝测量病变段的长度,以及病变上缘至乳头开口处的距离,作为选择支架长度的依据。如将支架完全置入于胆管内,则选择的支架以越过病变的上下两端各2cm为度。如果要将支架末端露于乳头开口外,则以支架置入后超过病变上缘2cm,露出于乳头开口1cm为度进行选择。
多数肿瘤性狭窄者置入金属支架前需用扩张探条进行扩张。而对于要将支架末端露出于乳头开口外的病例,支架置入前实施EST可减少支架压迫胰管开口而影响胰液的排泄。
将装有金属支架的推送管沿导丝从内镜通道送入,至内镜抬举器时放下抬举器,推出推送管,再将抬举器上抬,借助抬举器将推送管逐步推入胆管内。于X光透视下将支架推至预定位置后,助手释放支架推送管与外套管的连接,在保持推送管位置不变的同时,后退支架外套管,缓慢将金属支架释放,直至支架完全张开后小心地将支架推送管、外套管及导丝退出内镜通道,吸引胃肠内积气后退出内镜。
支架部分张开后如位置过高,可将整套系统下拉而调整了支架头端的位置。但部分张开的支架没法再向上方推进,此点应予注意。释放支架前应将支架头端处于宁高莫低的位置,以留有调节的余地。一些支架在张开达一定的限度前,通过回拉支架推送管可前推外套管可将部分张开的金属支架缩回至套管内,调整时较为方便。
带膜的金属支架可限制肿瘤向支架网眼的生长而延缓支架被堵塞的速度。支架被堵塞后,可于支架内置入另一个枚金属支架,或置入单个或多个塑料支架以解除梗阻。
肝门部肿瘤者,宜于左右肝管内各置入一个金属支架。置入的方法类似于塑料双支架的置入,先于左右肝管内各置入一根导丝,再分别置入金属胆管支架。仍选择难于操作的肝管置入第一个支架,然后再置入另一个支架。有厂家已开发出支架中部有较大的网眼,于将支架置入一侧肝管(如左肝管)后,通过位于另一侧肝管(右肝管)开口的支架网眼将另一个普通金属支架置入右肝管,而使置入的两个金属支架呈Y形结构。其优点是,不会出现两个支架于肝总管狭窄部相互挤压而影响引流,但左肝管的胆汁只能通过右肝管支架的网眼引流,另外支架没能带膜,以及大的网眼可能利于肿瘤的向内生长,容易导致支架的堵塞。
 

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发表于:2008-04-26 01:39

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